咽期吞咽障礙患者應(yīng)用代償方法的研究進(jìn)展

高婕 王欣 孫麗媛

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

吞咽是一項(xiàng)復(fù)雜的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)活動(dòng)，其過程主要包括口腔期、咽期及食管期[1]。其中任何一個(gè)部位如下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等結(jié)構(gòu)或功能損傷而導(dǎo)致的不能安全有效地將食物輸送到胃內(nèi)的過程，稱為吞咽障礙[2]。咽期是吞咽過程中復(fù)雜時(shí)期，包括舌骨上抬運(yùn)動(dòng)、會(huì)厭折返和聲門封閉以及食管上括約肌的舒張開放。咽期吞咽障礙最為常見，表現(xiàn)為下咽困難或嗆咳誤吸，其主要原因有頭頸部腫瘤手術(shù)和放療(如下咽及喉內(nèi)腫瘤、鼻咽癌放療后)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(如腦卒中)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變等[3]。研究顯示，頭頸部腫瘤患者咽期吞咽障礙發(fā)生率為50%～75%[4]，腦卒中患者為22%～65%[5-6]。年齡也是吞咽障礙的重要影響因素，隨著年齡的增加吞咽功能隨之下降[7]，歐洲吞咽障礙協(xié)會(huì)在《歐洲吞咽障礙學(xué)會(huì)-歐盟老年醫(yī)學(xué)會(huì)白皮書》中指出口咽部吞咽障礙已成為一種老年綜合征[8]。咽期吞咽障礙可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、脫水、呼吸道感染、吸入性肺炎等，不僅增加了住院率和病死率，還對患者的心理狀況及生存質(zhì)量造成了影響[9-10]。代償方法是吞咽障礙治療的重要組成部分，其并不會(huì)改變吞咽的生理功能，而是通過使用一定方式如調(diào)整食物構(gòu)成及吞咽姿勢等來代償口咽功能，使吞咽過程更加安全[11]。本文旨在對代償方法在國內(nèi)外的發(fā)展、研究歷程及具體內(nèi)容應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為今后在吞咽障礙患者中開展代償方法提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員更加科學(xué)和有效地管理吞咽障礙，提高吞咽的安全性及有效性。

1 代償方法的起步及發(fā)展

1.1代償方法在國外的起步及發(fā)展歷程 20世紀(jì)70年代末，在西北大學(xué)吞咽生理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究室，由北美言語-語言病理學(xué)家、吞咽障礙研究領(lǐng)域的先驅(qū)者Jeri Logemann教授和其他科學(xué)家證實(shí)了代償方法對提高吞咽安全性和有效性的影響[12]，且為后期吞咽障礙康復(fù)治療的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。1986年美國專業(yè)期刊《Dysphagia》的創(chuàng)辦發(fā)行及1992年成立的國家吞咽研究學(xué)會(huì)對吞咽障礙治療康復(fù)策略的深入分析與研究，更進(jìn)一步促進(jìn)了代償方法的發(fā)展。隨即國外學(xué)者開始對健康成年人的吞咽動(dòng)力學(xué)等生理指標(biāo)進(jìn)行了深入研究[13-16]。后有研究發(fā)現(xiàn)咽期吞咽障礙患者與健康成年人的吞咽動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在差異，如舌骨運(yùn)動(dòng)的位移程度減少[17]、食管上括約肌開放不完全[18]等，且均會(huì)增加患者誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。研究[20-21]證實(shí)，吞咽動(dòng)力學(xué)參數(shù)會(huì)因食團(tuán)體積或黏稠度的不同而發(fā)生變化，吞咽的食物體積越大，舌骨運(yùn)動(dòng)的位移程度及食管上括約肌最大開放程度也隨之增加[22]，Sia等[23]對食團(tuán)體積的描述更為具體化，證實(shí)了20 mL黏稠度高的食團(tuán)的吞咽動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯高于10 mL黏稠度低的食團(tuán)。由此可見，代償方法通過借助調(diào)整食物構(gòu)成或吞咽姿勢而產(chǎn)生的變化彌補(bǔ)吞咽障礙患者吞咽動(dòng)力學(xué)參數(shù)異常引發(fā)的不安全問題，對其起到了幫助作用，并且已通過高分辨率食管測壓和功能磁共振成像等技術(shù)得到了進(jìn)一步證實(shí)[12,15]。

1.2代償方法在國內(nèi)的起步及發(fā)展歷程 由于中國缺乏言語-語言病理學(xué)專業(yè)，對吞咽障礙的認(rèn)識及臨床實(shí)踐從2005年起進(jìn)入初步探索階段，隨后通過我國多學(xué)科專業(yè)人員的努力，我國吞咽障礙領(lǐng)域臨床與科研逐步發(fā)展[24-25]。2007年我國學(xué)者指出飲食調(diào)整策略能夠降低吞咽困難造成的吸入性肺炎的發(fā)生率[26]，2012年李寧等[27]通過吞咽動(dòng)力學(xué)研究初步建立了中國成年人吞咽功能相關(guān)參數(shù)的客觀數(shù)值。之后國內(nèi)研究[28-30]不斷增多與完善，關(guān)于不同體積及黏稠度食團(tuán)的吞咽動(dòng)力學(xué)差異，與國外研究結(jié)果一致。蘭月等[31]提示對于不同病理生理機(jī)制的吞咽障礙患者，臨床可采用不同的食物調(diào)整策略。對于咽部推動(dòng)力不足而食管上括約肌松弛能力尚可的患者，建議選擇稀流質(zhì)或濃流質(zhì)；對于吞咽啟動(dòng)延遲或喉上抬不足的患者建議選擇糊狀食物。2013年國內(nèi)專家對吞咽障礙的代償方法做了歸納和總結(jié)性的闡述，發(fā)表了中國吞咽障礙評估與治療專家共識[32]。2017年專家組在此基礎(chǔ)上對部分內(nèi)容進(jìn)行了推陳出新，更適用于神經(jīng)性疾病所致的成年急、慢性期吞咽障礙群體，而對于代償方法中的食物調(diào)整內(nèi)容也進(jìn)行了更新與完善。

2 代償方法的內(nèi)容及應(yīng)用

在中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)的治療與康復(fù)篇[33](以下簡稱共識)中，代償方法包括食物的調(diào)整、吞咽姿勢的調(diào)整、進(jìn)食工具的調(diào)整及進(jìn)食環(huán)境的改造。并強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者情況必要時(shí)結(jié)合纖維喉鏡或吞鋇造影等技術(shù)評估吞咽功能而精準(zhǔn)選用，并與促進(jìn)吞咽功能的方法聯(lián)合使用，可達(dá)到盡量安全有效地進(jìn)食[33]。

2.1食物構(gòu)成的調(diào)整 食物調(diào)整已成為吞咽障礙代償方法中最常見的方法之一，在提高吞咽的安全性及有效性方面具有重要意義。對于能經(jīng)口進(jìn)食的吞咽障礙患者來說，食物調(diào)整是確保安全有效進(jìn)食的先決條件之一[33]。

2.1.1食物體積的調(diào)整 正常人吞咽食物時(shí)一口量大約20 mL，過多容易增加誤吸的危險(xiǎn)，過少則難以誘發(fā)吞咽反射[34]。因此適合吞咽障礙患者的一口量可以促進(jìn)其安全吞咽。戴麗華等[35]在對腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)用代償性訓(xùn)練時(shí)指出先以 1～4 mL食物嘗試，然后酌情增加至適合患者的一口量。李平等[36]在對老年吞咽障礙患者的研究中指出一口量應(yīng)控制在3～4 mL。竇祖林等[34]在腦卒中患者吞咽障礙恢復(fù)期的安全喂食技巧中提出對于一口量應(yīng)根據(jù)食物種類加以細(xì)化，肉團(tuán)控制在1～3 mL，糊狀食物控制在3～5 mL，牛奶布丁類控制在5 ～7 mL，液體控制在 20 mL以內(nèi)，證實(shí)可以促進(jìn)患者安全進(jìn)食，降低肺部感染發(fā)生率。共識[33]中建議應(yīng)結(jié)合患者的吞咽影像學(xué)評估如容積-黏度吞咽測試或數(shù)字化吞咽造影檢查來確定安全吞咽的理想食物或液體量。

2.1.2食物黏稠度的調(diào)整 黏稠度反映食物的流動(dòng)性，水的的黏稠度低，而半流質(zhì)半固體狀食物的黏稠度高，食物黏稠度的不同對吞咽障礙患者誤吸和食物殘留有影響。改良食物質(zhì)地及增稠流體在吞咽障礙患者的康復(fù)治療中使用廣泛，是提高患者吞咽安全性的一種重要方法[37]。在早期研究中，食物的黏稠度主要依靠主觀判定，差異性較大且準(zhǔn)確性不高。后來一些國家建立了自己的液體食品黏稠度等級，例如澳大利亞根據(jù)液體從勺子中流下的速度和殘留情況將其由稀到稠分為4個(gè)等級：常規(guī)液體、150等級、400等級、900等級；英國的黏稠度等級分為：稀薄液體、常規(guī)濃度液體、第一級增稠液體、第二級增稠液體、第三級增稠液體。為了改進(jìn)及提高增稠水平標(biāo)準(zhǔn)的可操作性，美國引入了剪切黏度作為定量參數(shù)，并制定了美國吞咽障礙膳食指南，其中將液體食物黏稠度分為稀薄型、糖漿型、蜂蜜型及布丁型[38]。Reyes-Torres等[39]將40例老年咽期吞咽障礙患者隨機(jī)分為兩組，對照組食物黏稠度沒有系統(tǒng)控制，干預(yù)組調(diào)整了患者的食物質(zhì)地和飲品稠度，分為糖漿型或者布丁型，干預(yù)12周,后證實(shí)干預(yù)組患者的口入量、體質(zhì)量及握力等均明顯改善，且降低了吞咽障礙導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。國內(nèi)常紅等[40]參照美國吞咽障礙膳食指南通過使用增稠劑量化評估腦卒中吞咽障礙患者的飲食類型，根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)不同稠度的飲食食譜，結(jié)果表明可使飲食指導(dǎo)更為客觀及精準(zhǔn)，有效減少腦卒中吞咽障礙患者因食用過低稠度的食物導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。然而，因不同國家食品黏稠度等級分類體系不同，造成不同地區(qū)人員對食物定性描述的差別也很大，不僅影響有效溝通，還阻礙科學(xué)地制定患者的飲食方案。直至國際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)(IDDSI)成立，建立了全球范圍內(nèi)規(guī)范化統(tǒng)一化的專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)定義，用于準(zhǔn)確描述吞咽障礙患者的食物質(zhì)地和飲品稠度，其將食物框架分為八個(gè)連續(xù)等級(0～7級)，每個(gè)等級由不同的數(shù)字、文字描述和顏色進(jìn)行區(qū)分[41]。Su等[42]推薦在吞咽障礙患者的食物質(zhì)地調(diào)整方案中應(yīng)用IDDSI食物框架標(biāo)準(zhǔn)。但是目前仍缺乏針對不同級別吞咽障礙患者的精準(zhǔn)細(xì)化的具體飲食標(biāo)準(zhǔn)，臨床如何應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。

2.2進(jìn)食姿勢的調(diào)整 不同進(jìn)食姿勢能引起吞咽時(shí)相關(guān)解剖位置及功能的變化，從而改變食團(tuán)的流向，改善或消除吞咽時(shí)的誤吸癥狀[43]。咽期吞咽障礙患者常用的進(jìn)食姿勢主要包括低頭吞咽、側(cè)頭吞咽及轉(zhuǎn)頭吞咽等，其中低頭吞咽需要盡量將下頜貼近胸骨，側(cè)頭吞咽需要將頭偏向健側(cè)，而轉(zhuǎn)頭吞咽則是將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)[44]。張秀英等[45]在腦卒中后吞咽困難的護(hù)理中采用低頭吞咽姿勢等一系列整體護(hù)理干預(yù)證實(shí)可有效改善患者的進(jìn)食困難，恢復(fù)及重建進(jìn)食行為，緩解營養(yǎng)狀況惡化。Nagy等[46]將低頭吞咽和轉(zhuǎn)頭吞咽姿勢結(jié)合證實(shí)可明顯減少稀薄型及糖漿型飲品在咽部的殘留。朱美紅等[47]根據(jù)患者吞咽功能狀況，有針對性地調(diào)整患者進(jìn)食時(shí)頭部姿勢，包括頭頸部旋轉(zhuǎn)、低頭吞咽、側(cè)頭吞咽、從仰頭到點(diǎn)頭吞咽等，證實(shí)可有效幫助吞咽障礙患者吞咽動(dòng)作的發(fā)生。

2.3進(jìn)食工具及環(huán)境的調(diào)整 專家共識[33]指出，使用進(jìn)食工具應(yīng)充分考慮患者安全、方便適用。張秀英等[45]對腦卒中經(jīng)口進(jìn)食困難的患者餐具進(jìn)行了調(diào)整，為方便其使用建議使用叉子或勺子代替筷子；對于單手不能固定餐具的患者可使用盤擋或防滑墊，也可選用稍重一些的餐具增加穩(wěn)定性等方法。Veiga等[48]指出，老年吞咽障礙患者飲用液體時(shí)建議使用吸管代替水杯以增加進(jìn)食的安全性。也需考慮進(jìn)食環(huán)境如減少干擾、降低噪音、增強(qiáng)照明、促進(jìn)社交互動(dòng)可以改善進(jìn)食體驗(yàn)。劉萍等[49]指出，腦卒中患者應(yīng)選擇安靜舒適的進(jìn)食環(huán)境，避免因分散注意力而引起嗆咳。

綜上所述，代償方法可以幫助咽期吞咽障礙患者代償口咽功能，改善吞咽的安全性和有效性。國外代償方法的研究相對比較具體且完善，而國內(nèi)多數(shù)研究集中在腦卒中患者中，其他病種相對較少且研究內(nèi)容尚不充實(shí)，未來可借鑒國外研究的優(yōu)勢與不足，更加深入探討代償方法在我國咽期吞咽障礙患者中的作用。