橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術綜述

楊 濤

（重慶市渝北區人民醫院骨二科 重慶渝北 401120）

伴隨著現代工業的快速迅猛發展及交通事故的日益增多，出現的軀干及四肢大面積皮膚軟組織缺損臨床上比較常見，因嚴重創傷或惡性腫瘤切除后造成的骨外露、骨不連、骨缺損也時有發生。頜面部、軀干及四肢大面積皮膚軟組織缺損常伴有深部骨、肌腱、關節等重要組織外露，嚴重影響創面部位的形態與功能，部分四肢皮膚軟組織大面積缺損和一些因骨不連、骨缺損、骨外露而喪失肢體功能的患者，更有合并有復合組織缺損的患者，常常面臨截肢的痛苦；這類皮膚軟組織缺損和骨不連、骨缺損、骨外露等的修復重建一直是顯微外科醫生面臨的挑戰[1-4]。顯微外科學及顯微外科技術的迅猛發展給世界矯形修復外科和整形修復外科等許多外科學帶來了蓬勃生機，各種組織瓣成功修復人體多部位的病例更是為千千萬萬的患者帶來了希望。

對于此類修復手術的手術方式及組織瓣的選擇應嚴格遵循顯微外科原則，并且要根據患者全身情況、患者意愿、創面大小、組織缺損情況、受區血運狀況及受區功能修復與重建等因素綜合考慮，在多種手術方式及組織瓣均可選擇的情況下，以術者最熟悉的為首選。

橋式交叉吻合血管的組織瓣轉位術解決了在局部無健康可帶蒂轉位的組織瓣，受區沒有可供吻合的血管，組織缺損面積過大，為帶有骨、肌、皮的復合組織缺損，無法用交腿皮瓣修復等難題，為臨床上避免截肢，盡可能的修復損傷，恢復功能做出了貢獻[5-12]。

但是目前，采用橋式交叉吻合血管的手術方法進行組織瓣移植，在其手術適應證的把握上存在一些爭論。基于對以上優缺點的初步認識和相關文獻報道的閱讀，臨床運用等情況，特對橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術做如下綜述。

一、手術選擇指征

具有做傳統的游離組織瓣移植術的指征，而受區或其鄰近部位又不具備有可供吻合的健康血管，才考慮選用此手術方法[13-18]：

①受區創傷嚴重，大面積深層次復合組織的缺損，肢體組織缺損范圍廣而深，受區根本找不到可供吻合的健康血管；主干血管雖存留但已閉塞，伴有周圍組織炎癥反應、水腫滲出，鄰近血管難以利用；或僅有一主干血管難以行端一端吻合或端一側吻合，有可能影響肢體遠端血供。

②在修復顏面部缺損時，由于解剖受區的血管往往可能會導致毀容，或者保留受區血管以便用于更加重要的再造手術。

③傷者年齡不大，全身情況良好，能耐受此種手術及術后長時間的肢體固定。

④健側供血血管健康、無變異，用作供血血管術后不會給供肢帶來任何功能損害及功能影響。

⑤醫院具有較好的顯微外科手術的條件，要求手術者具有豐富的臨床經驗和熟練的顯微組織移植技能及血管吻合技術，術中能相互配合，術后有專人嚴密觀察。

二、手術方法

（一）麻醉

兒童一般采用全身麻醉。成人可選用全身麻醉，能耐受和配合的病人最好選用區域阻滯麻醉，使病人在術中處于清醒狀態，以便配合改變體位和手術結束配合進行肢體固定。

（二）組織供區的處理

移植組織的選擇乃根據受區部位、大小和性質而定。其血管蒂可游離的長度以不短于6cm為好，不然就要增加第二供區血管的游離長度。

組織供區多位于軀干部位，手術時先切取供區供移植的組織，這樣可以減少術中改變體位的次數。

移植組織的解剖方式可按一般常規方法進行，其需要注意的主要有兩點：移植的組織必須大于受區創面；解剖分離移植組織血管蒂時，應盡可能地向近端游離，使之有足夠長度以滿足交叉移植的需要。

（三）受區準備

①一般的徹底清創以最大限度的預防組織瓣移植后的感染等情況，保證存活。

②受區如有陳舊性瘢痕必須徹底予以切除，以便為移植組織提供血供豐富的組織床，最好在瘢痕相鄰的正常皮膚上作切口，使創面四周均為具有良好血供的正常皮膚。

③創面四周潛行分離以松解組織攣縮，以利于縫合后的創面愈合。

（四）供區血管的處理

術前常規對所需供區血管行血管Doppler超聲檢查，以確定血管的健康及是否有變異等情況。

供區血管的選擇標準：根據大量的臨床文獻綜合報道[19-22]，供區用于吻合的血管下肢主要有脛后動靜脈、脛前動靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、足背動靜脈。上肢主要有撓動脈與頭靜脈、尺動脈與貴要靜脈。

供區血管的解剖游離方式[26]：于供區作“S”形切口，它的長軸位置與擬解剖的血管走向路線一致。比預計的游離長度多l-2cm。切口由近側向遠側延伸，在皮橋的位置向外凸出，以形成以內側為蒂的皮瓣，以便與受區皮緣縫合構成皮橋的底部。

解剖后的血管蒂暫不切斷，用溫鹽水紗布覆蓋，等待移植。

（五）移植操作

從供區取下用于移植的組織，安放在受區。如果移植組織含有骨骼，應首先將骨骼固定在受區骨骼上。

移植組織的血管蒂要處在靠近供血管的位置上。逐層縫合相應的軟組織和皮膚，只開放血管吻合所需要的創面。

（六）交叉移植的操作

在血管供區遠側切斷供血管，向近側翻轉。再從遠端開始縫合皮膚，保留近端3-5cm切口，作為建立皮橋之用。

將供區肢體切口的內側皮緣與受區創口的外側皮緣縫合形成皮橋的底組織床。供血管通過皮橋引向受區，與受區的移植組織血管蒂吻合。作為吻合的最后，把移植組織的內側皮緣向內牽，與供區肢體切口的外側皮緣縫合，覆蓋吻合的血管，形成皮橋的面。至此便可以完全關閉創面。

縫合之前在移植深面放置負壓引流或者橡皮引流條。在皮橋周圍放置紗布以支持皮橋和防止血管受壓。并在交叉肢體之間放置紗布墊以預防受壓而出現褥瘡。

皮橋的建立在此手術中占有十分重要的作用，應根據手術的設計和供區血管所能游離的長度，來確定血管供區的肢體與受區肢體的交叉方式，確定皮橋設計的方式及位置，采用在健側肢體建立皮管的方法報道較多[14-16]。

（七）肢體固定

肢體固定方法為防止肢體活動而牽拉撕脫組織瓣，確保血管蒂的安全，術后良好的肢體制動十分重要。患者因體位不適，使得供區與受區分離致使組織瓣及血管蒂因牽拉而撕脫是橋式組織瓣壞死的常見原因[23]。目前報道多采用多功能外固定支架固定[24-25]。無論采用何種方式，肢體固定務必使吻合血管的徑路不呈張力性扭曲，而且要盡可能舒適以提高病人的耐受能力和減少對肢體功能的影響。

三、術后處理

術后正確有效的治療也是保證組織瓣成活的重要環節。因為該手術有兩個供區即皮瓣供區及血管供區，手術完畢兩個肢體的固定非常重要，不能牽拉、扭曲皮橋內的血管蒂，術后加強抗感染、抗凝和抗痙攣及保暖等治療，周圍環境絕對禁煙，特別是對創面合感染者，除術前抗感染、傷口換藥保持創面清潔等充分準備外，術后也應按細菌養、藥敏試驗選擇合適抗生素進行有效的抗感染治療，以保證傷口愈合。同時加強護理，密切觀查皮瓣的色澤、溫度、毛細血管充盈反應等，出現血管危象及時發現并盡快處理，以保證組織瓣成活率。

皮橋切斷時間一般在術后4-6周。切斷前一般需阻斷血管蒂而進行側支循環訓練。若受區損傷廣泛或者瘢痕不能徹底切除，以及術后出現過血管危相等，都可以視情況推遲數周再行斷蒂。

四、總結

（一）橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術的優點

此手術方法拓寬了組織瓣移植的臨床應用范圍，無疑對受區無健康血管可供吻合，且已瀕臨截肢的嚴重特殊創傷的修復提供了一種新的治療手段，從而最大限度地減少肢體的傷殘，保留肢體的功能，避免截肢。

①可修復的缺損面積大，可修復的缺損類型多，組織瓣成活率較高。

②可利用的組織瓣類型多樣，不僅有各類單純皮瓣（背闊肌肌皮瓣、股前外側皮瓣等），也有帶骨、肌、皮的復合組織瓣（肩胛骨皮瓣、腓骨皮瓣、髂骨皮瓣等），提高了對復雜組織缺損的治療手段。

③可用于交叉的修復手段豐富：雙下肢橋式交叉，上下肢橋式交叉，雙上肢橋式交叉。

④可修復的范圍廣，上肢的活動范圍廣，手幾乎可以到達身體的任何一個部位，因此，如果用上肢作血管供區，那么，理論上身體幾乎任何部位的組織缺損都可以通過橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術來修復。

⑤對創面的清創僅局限在創面內，無需再進一步解剖尋找血管，減少了對患處的進一步損傷。

⑥可應用的領域廣泛，在重建修復外科，整形外科等均可使用，還可以利用此手術方法修復一般組織瓣移植術無法修復的頭顱和面部的皮膚缺損。

（二）橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術的不足

但是此手術方法需要破壞健側肢體的一組知名主干血管，以犧牲移植的組織和用于建立暫時血供的血管為代價；手術時間長，風險高，手術難度大，要求手術者必須具備豐富的解剖結構知識和嫻熟的顯微外科技術；術后需有人嚴密觀察；術后斷蒂需要4-6周，肢體固定于特定位置時間較長，患者多有不適。因此在應用時宜十分謹慎，否則組織瓣壞死，后果將十分嚴重。

目前，橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術因其存在的局限與不足，與其他組織瓣移植方式相比，在臨床的應用還不是很廣泛。但是隨著顯微外科技術的日益提高，以及此手術方式獨具的實用性和適應性，其應用前景十分廣闊，相信在以后的整形重建外科、燒傷外科、顱腦外科等都將得到廣泛的應用，其手術方式也會有顯著的改進與提高。