兒童口腔運動及進食能力評估工具研究進展

羅明 覃洪金 黃玉珠 蘇婷

(廣西柳州市婦幼保健院兒童康復科，廣西 柳州 545001)

喂養困難通常指喂養或進食困難、異常，具有一系列臨床表現且導致患兒體質量不增或下降的一類疾病[1]，可導致嚴重的并發癥。據國外學者[2]報道，有25%～45%的正常發育兒童存在喂養困難，而發育障礙兒童的喂養困難發生率可高達30%～80%。喂養困難是一系列多因素共同作用的結果[3],心理、生理等因素都可導致喂養困難的發生和持續。國外研究[4]指出，兒童喂養困難與口腔感覺運動功能有關，口腔作為食物進入體內的第一通道，將食物進行咀嚼、加工的過程是刺激味覺、引起食欲的關鍵。經口進食過程較為復雜，需要完整、正常的口腔結構功能及人體生理機能,是提供兒童從嬰兒期到兒童期生長發育所需營養的重要途徑，而經口進食的評估是兒童生長發育所需營養足量、安全攝入的重要保證[5]。本文對國內外有關兒童口腔運動功能及進食能力評估工具的使用現狀進行文獻管理，且從工具評估的內容及心理測量學屬性方面進行綜述，旨在為今后評估工作的開展選擇科學、適用的評價工具，為臨床護理干預提供實踐的依據。

1 評估工具的內容、應用及測量特性

1.1嬰幼兒喂養困難評分量表 嬰幼兒喂養困難評分量表(Montreal children’s hospital feeding scale, MHCFS)由Maria Ramsay等[5]編制，是一種簡單、不僅適用于臨床，也易于家長使用的兒童喂養問題的篩查工具，主要評估喂養困難的類型及與之相關的生理、心理、社會等相關因素[6]。MHCFS量表適用于6個月～6歲的嬰幼兒，共有14個條目: 口腔運動功能、口腔感覺、食欲、嬰幼兒進食行為、家長的喂養行為及養育態度等；采用Likert 7級評分，計算各條目及量表總得分，按Logit變換法將原始分化為標化分，評價標準(標化分)：<60分為正常；61～65分為輕度喂養困難；66～70為中度喂養困難；>70為重度喂養困難。國內學者戴瓊等[7]對該量表進行漢化，并進行信度檢驗。在239名受試者樣本中的信度檢驗結果顯示，量表內部一致性信度較好，Cronbach′s α為0.79～0.85；重測信度較好，嬰幼兒生長狀況(r=0.86)、口腔運動功能(r=0.85)、家長的喂養行為(r=0.84)、嬰幼兒進食行為(r=0.84)。Ramsay報道了量表的信效度，在來自社區和喂養門診的372名6個月～6歲兒童母親樣本中，內部一致性信度 Cronbach′s α為 0.48～0.87，常規組(n=198)重測信度r=0.76～0.98, 臨床組(n=174)重測信度r=0.69～0.97,以45 分標化分作為分界點來觀察該量表靈敏度和特異性，特異性為0.82，敏感性為0.87。MHCFS量表獨特之處在于簡易、能快速篩查兒童喂養困難問題，目前已有英、中、法、泰多種語言的版本。

1.2口腔運動評估量表 口腔運動評估量表(Scale for oral motor assessment , SOMA)適用于嬰幼兒期口腔運動功能的評估。評估者通過給受試孩子進食7種不同質地的食物(液體、泥糊、半固體食物、固體食物、餅干、干果等)，在評估過程中進行同步錄像，觀察孩子的頭部、頸部控制及其口腔運動表現，根據表現進行評分。國內學者徐瓊[8]對引進SOMA量表做可行性的研究，對量表進行漢化應用，并報道了量表的二人信度r=0.917～0.987,(P<0.001)。Skuse等[9]對127名18～44個月兒童進行量表的效度檢驗，樣本分為正常發育組(n=58)，非器質性發育遲緩組(n=56)，腦性癱瘓組(n=13)，結果顯示陽性預測效度為90%，敏感性>0.85。Benfer等[10]從130例18～36個月腦性癱瘓兒童中對該量表進行信效度檢驗，結果顯示評分者間信度CohenK系數為0.7，評分者內信度CohenK系數為0.9，該量表敏感性和特異性較好。目前，SOMA量表廣泛應用于歐洲、澳洲，是評估嬰幼兒期口腔運動功能的一項客觀評價方法。

1.3兒童喂養困難嚴重性評估量表 兒童喂養困難嚴重性評估量表(Pediatric assessment scale for severe feeding problems, PASSFP),以調查問卷的形式用于喂養困難需長期管飼的兒童。問卷分為兩部分，共15個問題，第一部分：評估進食基本情況；第二部分：評估家長嘗試給經口喂養時孩子的進食表現。采用Likert 4級評分(從不0分，偶爾1分，常常3分，總是4分)，總分0～66分，總分越低則預示有較多的喂養問題。Crist等[4]報道了該問卷的信度，對74名兒童家長進行了問卷調查，調查分為管飼喂養組(n=17)，半經口喂養組(n=30)，經口喂養困難組(n=27)，由家長自行完成調查問卷的填寫，在完成初次調查后2～4周內對33名兒童家長進行第二次問卷調查，結果：問卷重測信度r=0.98(P<0.001),15名管飼喂養兒童重測信度r=0.97(P<0.001)；量表內部一致性信度Cronbach′s α為0.92，管飼喂養組與半管飼喂養組的Cronbach′s α為0.89，說明PASSFP問卷具有較高的內在一致性。PASSFP 的局限性在于家長填寫問卷調查時需要記憶回顧，而沒有獨立的方法來驗證這些報告的有效性、準確性。

1.4口腔進食功能行為評定量表 口腔進食功能行為評定量表(Behavioral assessment scale of oral functions in feeding，BASOFF)是由作業治療師開發的一種評估發育障礙患者口腔功能和喂養技能的系統方法。用于記錄進食困難與口腔功能的相關性，量表適用的人群為10～38個月神經發育障礙的兒童，該量表共14個觀察條目包含9種行為，共6個行為等級(0～5)，每一個等級對應不同程度的進食困難，測試時間約10～15 min。Ottenbacher等[11]分析了該量表的信度：由4名具有30年工作經驗的作業治療師采用該量表對46名重度或極重度發育障礙兒童進行評估，K=0.72～0.76,重測信度系數K=0.68～0.79。

1.5吞咽障礙調查表 吞咽障礙調查表(Dysphagia disorder survey,DDS)由Sheppard等[12]編制，是用于發育障礙兒童吞咽功能評估的工具[13]。調查表分為兩部分共15個條目，第一部分為與吞咽障礙的相關因素，共7個條目；第二部分為進食分析，含8個條目：當患兒進食3種不同性質食物(硬、軟食物和流質食物)過程中，觀察口腔準備期(食物在口腔內定位準確性，接受和容納食物能力、咀嚼和運送能力)，咽期(咽下、吞咽后)， 食管期(食管反流)的吞咽問題，根據評分評價吞咽困難的嚴重程度，評分標準：存在問題為1分，完全正常為0分；口腔期0～15分，咽期0～6分，食管期0～3分，總分0～24分，總得分越高提示吞咽障礙越嚴重。DDS=0分提示無吞咽障礙；DDS>0分、咽期得分=0分為輕度吞咽障礙；DDS>0分、咽期得分>0分為中重度吞咽障礙；不能經口進食，且不能評估為極重度吞咽障礙。Benfer等[9]從130名18～36個月學齡前腦癱兒童的樣本中得出量表的信度、效度：評分者間信度Cohen K系數0.72～0.76，評分者內信度Cohen K系數0.68～0.79，量表敏感性為0.5，特異性1.0。因DDS量表的診斷和描述發育性障礙兒童吞咽障礙的信度和效度較高[14-15]，目前臨床應用較普遍。

1.6兒童喂養問題調查表 兒童喂養問題調查表(Screening tool of feeding problems applied to children)由Matson等[16]編制 ,最初作為臨床早期識別精神發育遲滯患兒喂養問題的篩查方法，且有助于對此類人群提供具有針對性的醫療干預。調查表為父母問卷的形式，由23個條目、5個維度構成，維度分別為：誤吸風險(Aspiration rise)、食物選擇(Selectivity)、進食技能(Feeding skills)、拒食相關行為(Food refusal related behavior problems)、營養相關行為(Nutrition related behavior problems)。每個項目采用Liker 3級評分,根據行為出現頻率進行賦分：“0分”(從沒有)， “1分”(1～10次/月)，“2分”(>10次/月)。Matson首先在10～87歲兩個不同種族的樣本中(n=570)檢驗了該問卷的信度，結果表明，5個維度的Cronbach′s α為0.27～0.7，初次數據后的2～4周內，采用皮爾森積矩相關法收集，對102名受試者(18 %)進行重測信度檢驗，評分者內可靠性中等偏高(r=0.72,P<0.1)，評分者間可靠性中等偏高(r=0.71,P<0.1)。Seiverling等[17]觀察了該量表的適用性，對142名2～18歲兒童的父母進行問卷調查，其中孤獨癥兒童(n=43)，特殊兒童(n=51)，普通兒童(n=48)，結果顯示：該調查表內部一致性Cronbach′s α為0.57～0.66，對問卷進行多元回歸分析:咀嚼問題與挑食和食物質地問題呈正相關(P<0.001)，進食過快與情緒性食物過量呈正相關(P<0.001)，與飽腹感呈負相關(P<0.001)，食物選擇與質地問題和食物挑剔度呈正相關(P=0.000)；此外，Seiverling的研究還提到喂養困難兒童通常的飲食結局，及父母特定用餐時間的行為有助于改善喂養困難兒童的營養不良。STEP-CHILD量表可幫助臨床篩查一系列喂養問題及識別喂養困難存在的高危因素，是作為評估和治療兒童喂養困難的第一步。

1.7兒童進食吞咽能力量表 兒童進食吞咽能力量表(Ability for Basic Feeding and Swallowing Scale for Children,ABFS-C )由Kamide等[18]編制。量表從5個條目評估兒童的進食、吞咽能力：覺醒(Wakefulness)、頭部控制(Head control)、觸覺敏感(Hypersensitivity)、口部運動(Oral motor ability)、唾液控制(Saliva control)。采用Liker 4級評分,每條目分值范圍0～3分(重度0分、中度1分、輕度2分、正常3分)。Kamide對來自日本兒童健康發展中心接受康復的患兒(n=54)樣本中進行ABFS-C量表信效度檢驗，結果為評分者(作業治療師與醫生)內信度效驗CohenK=0.5～1.0，其中“觸覺敏感”條目沒有顯著的評分者間可靠性CohenK=0.016(P>0.05),可能與評估者所使用觸覺刺激工具的不同，或由于評分者對于判斷患兒觸覺反應的經驗影響有關；內部一致性信度Cronbach′s α為0.974，表明ABFS-C量表具有較高的信度，條目簡明易懂，可操作性強。

1.8喂養行為調查表 該量表由汪鴻等[19]自行編制，用于0～36月嬰幼兒期喂養問題的早期篩查。調查表共5部分：食物的制備(5個條目)，喂養人行為(4個條目)，嬰幼兒行為(2個條目)，喂養環境(10個條目)，環境衛生(3個條目)。采用Liker 5級評分，每個條目分值范圍(“無”1分，“偶爾”2分，“有時”3分，“經常”4分，“總是”5分)總分為各子項目總分之和，喂養行為評分在人群中呈正態分布，評分小于48分，則存在喂養問題。從預調查500名兒童檢驗了該問卷的信度，24個條目總Cronbach′s α系數0.95，各子項目的Cronbach′s α系數分別為0.91、0.89、0.85、0.93和0.89，表明量表有很高的內部一致性。

1.9腦癱高危患兒飲食干預行為狀況調查表 由覃洪金等[20]自行編制，適用對象為<1歲的腦癱高危。調查表共5部分，共18個選項項目，內容包括患兒進食行為(9項)和攝食功能障礙表現(9項)，評分為2、3、5個等級，家長根據患兒的實際情況做答評分，總分范圍為36～144分，分值越高表明障礙越多。該調查表未進行信度、效度的效驗。

2 評估工具的比較

2.1評估工具的臨床特性 本次報道的9種評估工具中，有7種工具屬于觀察性的評估，評估的得分較為直接，提高了評估操作的可行性。從量表適用的特定人群來看，均適用于6個月年齡以上的嬰幼兒，MCHF及 喂養行為調查表可用于普通兒童，SOMA常用于腦性癱瘓兒童，STEP-CHILD針對自閉癥兒童，PASSTEP適用于管飼兒童，其余3種量表適用于發育障礙兒童(ABFS-C、BASOFF、DDS)。在評估時間上，除SOMA量表需要20 min內完成外，其余8種量表無評估時間限制。從量表的內容分類，其中4種評估工具的內容涉及了口部運動功能(ABFS-C、BASOFF、DDS、SOMA)，SOMA量表是唯一用視頻記錄評估過程的，評估兒童對5種不同質地食物經口進食的能力；其余5種量表有關于父母喂養知識、行為、態度等方面調查(PASSTEP、MCHFS、STEP-CHILD、喂養行為調查表 、腦癱高?；純猴嬍掣深A行為狀況調查表)，可作為評估人員比較孩子在醫療評估環境和家庭日常環境中不同表現的參考信息。MCHFS、STEP-CHILD量表、喂養行為調查表可作為喂養困難的篩查工具，DDS和SOMA量表需要評估人員經過專業的培訓和認證方后方可進行臨床評估。

2.2評估工具的測量學特性 理想的評估工具應具有高敏感度和特異性，能夠準確辨別存在進食及吞咽障礙的人群，同時保證評估過程的安全。本次所納入評估工具中，大部分都具有良好的敏感度、特異性，MCHFS、DDS、SOMA、ABFS-C量表均做了信、效度檢驗。喂養行為調查表及腦癱高?；純猴嬍掣深A行為狀況調查表在設計上多為主觀和片面性，缺乏客觀的觀察和描述，沒有準確量化。

3 討論

兒童喂養困難由多因素所致，且存在個體差異，可發生在無潛在器質性疾病的嬰幼兒，與患兒的口腔運動功能失調，神經發育障礙和慢性疾病的有關[21]；因此，需要多學科共同參與，結合不同領域專家的經驗進行綜合評估和管理評估。從本文所述的9種工具比較可見：國外學者針對兒童喂養困難問題已經發展了很多的評估工具，國內在此方面的研究較為有限，目前可查的相關評估工具的編制通常沒有基于標準化，多為主觀性、片面性，高敏感度和特異性未檢驗，臨床適用性較為局限，沒有形成一個普遍認可的兒童喂養困難評估工具。因此，有必要借鑒國外評估量表的評價與應用方法，在研究量表的應用時，結合我國基本國情及傳統文化特點，充分了解兒童進食過程；評估應不單從門診、住院期間的表現中進行觀察，還應深入到家庭日常生活，了解家庭的飲食習慣、進食環境、家長的喂養態度及技能等，從中獲得更多的評價信息，發現影響進食的各個因素，為評估和干預提供充分的參考依據，從而減少并發癥及改善預后。