外周灌注指數指導下的個體化護理降低ECMO患者下肢缺血并發癥的觀察研究

陳麗君 張曉玲 陳琨 潘利飛

(浙江省金華市中心醫院重癥醫學科，浙江 金華 321000)

體外膜肺氧合(Extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)簡稱膜肺，是一種持續體外生命支持療法，又稱體外生命支持系統，可為危重患者提供一定的氧供及穩定的循環血量，有效地維持心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續治療獲得寶貴時間[1]。與常規體外循環技術相比，該技術輔助時間長、操作復雜、管道較多，因此并發癥的發生率也相對較高。下肢缺血損傷為ECMO患者常見并發癥，研究[2]表明，下肢缺血損傷可直接影響ECMO療效，甚至影響患者整體預后。對ECMO患者實施標準化護理程序防治，是提高ECMO輔助成功的關鍵[3]。外周灌注指數(Perfusion Index,PI)來自于脈搏血氧飽和度儀的光電信號，是脈搏波形中的搏動部分相對于非搏動部分的比值，反映每次心臟搏動對指端動脈血容量的相對變化，PI的改變能夠反映出外周血管張力的變化，因此常被作為外周灌注評估指標[4]。本研究總結分析了在外周灌注指數指導下的個體化護理降低ECMO患者下肢缺血并發癥的作用，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 將2017年7月-2018年6月在我院應用ECMO治療的56例患者作為本次研究對象。納入標準：(1)心肺復蘇術后、大面積肺栓塞、重癥心肌炎等適合行ECMO輔助治療的患者。(2)無嚴重出血性疾病和凝血功能紊亂，無免疫抑制、血小板減少癥。(3)研究對象及家屬愿意配合本次研究，且自愿簽署同意書。排除標準：重型顱腦損傷、多器官功能衰竭、晚期惡性腫瘤患者。本組56例，其中男32例、女24例；年齡19～61歲，平均年齡(42.38±5.61)歲；原發病：重癥肺炎5例、急性心肌梗死12例、急性暴發型心肌炎13例、心臟術后13例、急性中毒5例、嚴重肺挫傷8例。行ECMO輔助治療原因：頑固性心力衰竭12例、心跳驟停15例、惡性心律失常7例，脫離體外循環失敗10例、術后低心排綜合征12例。

1.2方法 對本組所有患者均采用外周灌注指數指導下的個體化護理。

1.2.1成立ECMO團隊 團隊由1名護士長、6名護士組成，護士長擔任組長，小組成員均接受ECMO輔助治療理論相關護理知識的專業培訓，尤其是規范預防ECMO下肢缺血并發癥護理流程，培訓后進行考核，考核通過者方可參與本次護理。

1.2.2確定外周灌注評分表 組織ECMO團隊成員學習如何使用外周灌注評分表，明確外周灌注評分表對改善ECMO下肢缺血預后的有效性，完善并規范預防ECMO下肢缺血并發癥的護理流程。外周灌注評分表，見表1。

表1 外周灌注評分表 分

注：(1)彩色多普勒超聲評估患者股動脈端下肢足背動脈、靜脈；血乳酸差值為ECMO患者雙下肢股靜脈中血乳酸的差值；混合靜脈血氧飽和度評估從患者股動脈端肢體的股靜脈血氣中讀取。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

1.2.3資料收集 由護士收集ECMO患者臨床資料，如性別、年齡、行ECMO輔助治療的原因等，每天記錄患者行ECMO輔助期間的血乳酸差值、經皮氧分壓、毛細血管再充盈時間、血氧飽和度、灌注指數等，依照外周灌注評分結果，將患者分為缺血損傷與無缺血損傷，之后進行為期2周的干預。

1.2.4干預方法 依照外周灌注評分結果制定干預措施。

1.2.4.1外周灌注評分=0分 當外周灌注評分=0分時，表明患者無缺血損傷，實施常規護理干預，具體干預內容包括(1)預防感染：行ECMO輔助治療的患者病情危重，ECOM治療期間導管置入血管增加感染機會，且管路較多，應采用保護性隔離措施，嚴格控制入室人員。對患者病房持續24 h開啟空氣凈化消毒，護理過程中接觸導管必須進行手衛生，嚴格無菌操作，避免開放輸液，盡量減少液體與空氣直接接觸，每隔4 h更換血制品輸液器。定時更換傷口敷料，局部使用碘伏進行消毒，一旦出現出血，敷料更換應滿足“無菌、干燥、及時”的原則，如有必要，遵照醫囑服用合理劑量的抗生素。(2)舒適護理：為患者提供舒適的休息環境，夜間降低光線，保持病室安靜，時刻觀察膜肺顏色變化，及時更換氧合器并酌情調節肝素劑量，在進行體外膜肺氧合過程中，嚴防管道扭曲及脫落。(3)生命體征監測：行ECMO輔助治療時，患者動靜脈穿刺留置管道及氧合器暴露于室溫中，血流經過時血液溫度降低，導致體溫下降，溫度太低易發生凝血功能和血流動力學紊亂，溫度過高則增加氧耗，可予患者冰袋或者藥物降溫。

1.2.4.2外周灌注評分>0分 當外周灌注評分>0分時，表明患者存在缺血損傷，予實施個體化護理干預，具體干預內容包括(1)并發癥護理：對于心臟手術患者，關注循環輔助裝置可能應用的入路血管，主動詢問患者是否存在下肢跛行癥狀，并進行缺血程度評估。對于冠狀動脈病變較重的患者，常規篩查頸動脈、腎動脈等外周血管；對于插管側肢體嚴重缺血者，可在動脈插管側足背動脈建立側枝循環來增加下肢灌注，并注意觀察穿刺處是否存在持續滲血，以及時匯報醫生，警惕插管側動脈假性血管瘤的發生。(2)用藥護理：協助醫生于股淺動脈灌注管內泵入抗凝，遵醫囑予擴管藥物治療，盡量減少縮血管藥物的應用。(3)保暖：使用暖風機對患者進行保暖。(4)加強各項指標監測：對心肺功能已嚴重受損患者，責任護士應密切關注患者的肝功能情況及尿量，按醫囑每天監測肝功能和腎功能，一旦發生急性腎功能衰竭，須及時采取有效措施，如連續腎臟替代治療等。(5)加強下肢護理：特別是PI≤1.4%、彩色多普勒超聲檢查提示無血流信號或有血流信號但較對側肢體存在明顯差異，立即上報，通過給予患者合理劑量的腎上腺素等血管活性藥物輔助循環，同時應特別警惕血栓形成，首先應用聽診器仔細傾聽泵有無出現異常聲音變化，取手電進行照射，對體外循環每個管路予以細致觀察，如有異常，及時上報并給予針對性干預措施，如遵照醫囑給予患者合理劑量的肝素等。除此之外，將ECMO導管置入股靜脈，告知患者下肢制動抬高，增加回流，防止肢體末梢淤血。妥善固定導管，以防導管脫出；密切觀察患者下肢血運情況，每2 h評估患者下肢有無僵硬、蒼白、腫脹情況，隨時觀察足背動脈搏動情況、皮膚溫度變化，若患者皮膚溫度低、足背動脈消失且伴有下肢腫脹，要適當減少動脈灌注管的流量，如有異常及時通知醫生；當毛細血管再充盈時間≥4.5 s情況下，每6 h檢測外周動脈搏動情況，記錄膚色變化；如經皮氧分壓、血乳酸差值任意一項指標出現“+1”情況，需加強體溫檢測，予每小時測量1次體溫，并調節系統循環復溫裝置，將其溫度控制在36.5～37.3 ℃。如任意一項出現“+2”或“+3”情況，立即上報，通過采取左股動脈和右股靜脈插管方式建立V-A ECMO方式強化輔助治療，同時予呼吸輔助、循環輔助。充分借助監測器對混合靜脈血氧飽和度及血氧飽和度進行連續性監測，如果混合靜脈血氧飽和度能始終維持在91%～99%、血氧飽和度能始終維持在95%～100%，只需要每天固定校正監測器即可，一旦上述2項指標監測結果任意一項不在范圍內，應及時抽血進行必要的血氣分析。此外，每15 min觀察并記錄上述2項指標監測結果。

1.3結果 本組56例患者中4例死亡，其中2例死于繼發腦干損傷，2例死于多器官功能障礙綜合征。52例存活患者中，有2例患者發生下肢缺血并發癥，發生率為3.85%。

2 體會

ECMO是近年來開展的一項高新技術，其以膜肺和血泵為核心，將血液引流至體外，經膜肺氧合后再灌注至體內，通過長時間轉流，對危重患者進行有效支持，維持機體氧氣供應和清除體內二氧化碳，起到人工肺和人工心的作用，以保證機體代謝，使心肺得到充分休息，心肺功能得到恢復。但ECMO本身并不能直接治療原發疾病，只是作為一種生命支持的方法，為臨床治療贏得更多時間和機會。研究[5]表明，ECMO患者并發癥發生率為14.96%，其中11.24%為嚴重并發癥，如下肢缺血、栓塞、全身感染等，而肢體缺血并發癥與護理密切相關。 本研究以外周灌注評分是否>0對下肢血管并發癥的危險性進行預測，并針對無風險與有風險制定個體化護理措施，收到較好的效果。說明在外周灌注指數指導下實施個體化護理，能保證ECOM正常運行，有效減少下肢缺血并發癥發生。