湖南地區2型糖尿病合并甲真菌病患者影響因素分析

付小愛 許景燦 周秋紅 趙楠 喻玲

(1.中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008；2.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410003)

甲真菌病為臨床皮膚科常見的疾病，是指甲板、甲床和甲周圍組織的真菌感染，主要致病菌為皮膚癬菌、酵母菌及其他霉菌等[1]，是臨床最常見的甲病，發病率約占甲病的50%[2]，其臨床類型對療效具有重要影響，其中以全甲毀損型最為嚴重，因其甲床及甲母質廣泛受累，預后較差[3]。糖尿病患者因免疫功能低下和代謝異常為各種真菌的繁殖和對人體的侵襲提供了溫床，增加了人體被各種真菌感染的機會[4]。國內外多項研究[5-7]顯示，糖尿病患者甲真菌病發病率明顯高于正常人，是糖尿病足潰瘍和截肢發生的高危因素[8]。因此，了解糖尿病合并甲真菌病的臨床特征并分析其發病發展影響因素，對于預防和診治糖尿病甲真菌病，進一步預防糖尿病足潰瘍的發生具有重要意義。目前，國內對于糖尿病合并甲真菌病臨床特征和影響因素的研究較少，湖南地區尚未見報道，也未查詢到針對性分析糖尿病合并嚴重甲真菌病影響因素的研究。鑒此，本研究于2019年2-5月收集我院121例2型糖尿病(Type2diabetes，T2DM)合并甲真菌病患者的臨床資料并進行分析，旨在探討糖尿病合并甲真菌病的臨床特點和發展規律，為針對性預防及治療甲真菌病提供科學依據?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年2-5月我院確診為T2DM且合并甲真菌病的患者130例為調查對象。納入標準：(1)符合1999年WHO制訂的T2DM診斷標準[9]。(2)符合中國甲真菌病診療指南(2008年版)[10]中甲真菌病的診斷標準。(3)知情同意且自愿參加本研究。排除標準：(1)妊娠期糖尿病患者。(2)嚴重精神疾病不能配合者。(3)嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者。(4)1年內使用系統抗菌藥物治療者，1個月內外用抗真菌藥物治療者。(5)使用免疫抑制劑及有器官移植等病史。剔除資料不全者9例，最終納入121例患者。甲真菌病診斷標準[10]：(1)典型臨床表現。(2)真菌鏡檢(+)和/或真菌培養(+)。(3)病甲組織病理學檢查發現真菌成分。具有2條及以上或(2～3)或(1)(3)即確診為甲真菌病。其臨床分型為遠端側緣甲下型(Distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)、近端甲下型(Proximal subungual onychomycosis，PSO)、白色淺表型(Superficial white onychomycosis，SWO)及全甲毀損型(Total dystrophic onychomycosis，TDO)。其中，TDO是甲真菌病中最嚴重的臨床類型。

1.2方法

1.2.1調查工具 采用糖尿病患者甲真菌病臨床資料收集表進行資料收集，該資料收集表是研究者在查閱文獻并結合我國糖尿病甲真菌病患者臨床實際情況形成初稿，經2名內分泌專家、2名皮膚科醫學專家、2名糖尿病足病修復師、1名糖尿病?？谱o士討論修改后確定，包括：(1)患者一般資料、姓名、年齡、性別、文化程度、職業、月收入、吸煙史、是否了解甲真菌病和接受甲真菌病教育。(2)病史和相關因素評估：糖尿病史、甲病史、癬病史、甲真菌病家族史、相關個人習慣及環境因素。(3)實驗室檢查資料：空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c值。(4)趾(指)甲評估：趾(指)甲外觀情況、選擇病損最嚴重的病甲作為靶甲記錄臨床分型、患者自覺癥狀、足部衛生狀況、鞋襪合適度。

1.2.2資料收集 由經過同質化培訓的專業人員進行資料的收集，采用統一的指導語和趾(指)甲評估標準對患者進行病史詢問、病歷查看，并檢查患者的趾(指)甲，觀察甲外觀形狀有無異常后填寫資料收集表。

2 結果

2.1患者一般資料 見表1。

2.2患者生化檢查情況 HbA1c：72.7%的患者>7%,其中25.6%為7%～7.9%，47.1%的患者≥8%； 空腹血糖：57%的患者>7.0 mmol/ L；餐后2h血糖：57.9%的患者>10.0 mmol/L。

表1 患者一般資料(n=121)

2.3患者病甲分布、甲改變和伴隨癥狀 病甲分布：累及指甲者8例(6.6%)，累及趾甲者119例(97.5%)，89.2%發生于大拇趾。甲改變癥狀：以甲變色和甲增厚最常見，分別占95.9%和78.5%；其中甲變色以黃或褐色為主，占68.6%，白色占15.7%，黑色占11.6%， 4.1%病甲無顏色改變；伴隨癥狀：多數患者不伴有任何自覺癥狀，少數伴有瘙癢(18.2%)和疼痛(7.4%)。

2.4患者臨床分型情況 121例甲真菌病患者中,DLSO共56例(46.3%),TDO共32例(26.4%),SWO共26例(21.5%),PSO共7例(5.8%)。

2.5患者相關病史、因素和衛生狀況評估 相關病史：患者既往有甲病史15例，其中嵌甲8例(6.6%)，拔甲5例(4.1%)，甲溝炎1例(0.8%)，甲外傷1例(0.8%)；既往有足癬者53例(43.8%)，手癬者2例(1.7%)，體股癬者1例(0.8%)；有家族史者19例(15.7%)。相關因素：襪子不合適12例(9.9%)，鞋子不合適10例(8.3%)，手足浸水2例(1.7%)，手足多汗25例(20.7%)，共用拖鞋19例(15.7%)，居住或工作環境潮濕6例(5%)，習慣在街頭修腳店修腳12例(9.9%)。衛生狀況好的患者95例，占78.5%，衛生狀況不好者26例，占21.5%。

2.6T2DM合并TDO甲真菌病的影響因素分析 Spearman相關分析顯示，T2DM合并TDO甲真菌病與患者年齡、T2DM病程、HbA1c、居住或工作環境潮濕及足部衛生狀況具有相關性，見表2。以是否發生TDO甲真菌病為應變量(是=1，否=0)，表2中有統計學意義的變量作為自變量進行二分類logistic回歸分析，見表3。

表2 TDO甲真菌病影響因素分析(n=121)

表3 TDO甲真菌病logistic回歸分析(n=121)

3 討論

3.1T2DM合并TDO的影響因素 糖尿病足是糖尿病嚴重的慢性并發癥之一，具有發生率高、致殘率高和醫療花費大的特點。由于糖尿病患者皮膚含糖量增加和免疫功能受損，為真菌的定植及感染提供了有利條件，合并甲真菌病的危險性大大增加[11]。而甲真菌感染又可增加糖尿病患者足部感染的發生率，是誘發糖尿病足的重要因素，使患者致殘、致死，給社會和家庭帶來巨大的疾病和經濟負擔[12]。本研究結果顯示，52.1%的患者年齡>60歲，54.5%的患者文化程度為小學或初中；43.8%的患者糖尿病病程>10年，<5年者僅為21.5%；72.7%的患者糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7%。提示糖尿病合并甲真菌病多發于年齡偏大、文化程度低、糖尿病病程長、血糖控制差的T2DM患者中，與國內外文獻[6-7]報道一致。有研究[13-14]指出，血糖控制水平與甲真菌病患病率有關，長期高血糖可間接導致糖尿病患者甲真菌感染的風險加大，提示合理地控制血糖水平有益于糖尿病患者甲真菌病的早期防治。趾(指)甲評估結果顯示，97.6%糖尿病患者甲真菌病發生于趾部，以大拇趾最為常見，這可能與糖尿病患者易并發周圍微循環障礙、周圍神經病變等導致下肢營養不良、感覺障礙，易發生足趾部皮膚淺部真菌感染，進而引起趾甲真菌感染有關[14]。甲外觀改變以甲變色和甲增厚最為常見，分別占95.9%和78.5%，其中甲變色以黃或褐色為主。與鄭岳臣等[15]在武漢地區甲真菌病的流行病學研究結果相似。因多數甲真菌病患者不伴有任何自覺癥狀[16]，因此臨床應注意定期評估糖尿病患者趾甲的外觀情況，如出現甲變色、甲增厚等表征，應高度懷疑甲真菌病，并及時確診和治療。

3.2T2DM合并TDO的獨立危險因素 本研究中T2DM患者甲真菌的臨床分型以 DLSO最常見(46.3%)，其次為TDO(26.4%)，這與國外文獻[17]報道一致。TDO甲真菌病是其他各型甲真菌病發展的最后階段，表現為全層甲受累。有調查[18]發現，糖尿病甲真菌病組的TDO明顯多于單純甲真菌病組(24.06% vs 11.79%)。本研究Logistic回歸分析顯示，糖尿病患者年齡和足部衛生情況為TDO甲真菌病的獨立影響因素，可能與糖尿病患者年齡越大，其免疫功能衰退，皮膚屏障功能下降，抵抗外界微生物的侵襲的能力減弱，更易并發真菌感染，且年齡偏大的老年患者往往對甲外觀的關注度明顯下降，加上大部分無明顯自覺癥狀，因此很少主動就醫，導致病情未能早期控制有關。提示醫護人員應重點關注老年糖尿病患者的皮膚護理，定期進行甲真菌病篩查，以早期發現、早期治療。日常生活習慣與足部皮膚病關系密切。本研究中，足部衛生狀況差是TDO的另一獨立危險因素。足部不注意清潔衛生易反復感染真菌，從而加重疾病發展。因此，加強糖尿病患者足部自我護理教育對于預防甲真菌病的發生和發展具有重要作用。中國甲真菌病診療指南(2015 年版)[19]明確指出，保持足部清潔衛生、養成良好的個人習慣是預防甲真菌病的有效措施。但值得關注的是，本研究中88.4%的患者對甲真菌病缺乏認知，95%的患者自訴從未接受過甲真菌病相關健康教育，提示各級醫療機構應該重視糖尿病患者足部皮膚和趾(指)甲的預警管理，從改善生活行為方式開始，提升個人衛生習慣，增強自我保健意識。

綜上所述，糖尿病合并甲真菌病多發生于年齡偏大、文化程度低、糖尿病病程長、血糖控制差的T2DM患者中。臨床分型以DLSO和TDO最常見，常累及足趾甲，甲外觀改變以甲增厚和甲變色最為常見。影響TDO甲真菌病的獨立危險因素為年齡和足部衛生情況。因此，醫務人員應將老年糖尿病患者列為重點關注人群，及早進行甲真菌病篩查與專業治療，重視和加強甲真菌病防治健康教育，提升患者自我護理水平，以有效預防糖尿病甲真菌病的發生、發展，改善患者結局。