國內外癌癥患者亞譫妄綜合征預防管理現狀及研究進展

孫娜 閆榮

(山東省腫瘤醫院，山東 濟南 250117)

亞譫妄綜合征(Subsyndromal delirium，SSD)是介于譫妄與無譫妄之間的一種臨床表現。它僅表現出譫妄診斷標準中的某個或其中幾個癥狀，而并未進展為譫妄狀態[1]；但已被列為神經認知障礙的一部分，也稱為“衰減的譫妄綜合征”[2]。研究發現[2]，臨床患者SSD的發生率可達12.6%～60.9%；國內對患者意識的評估界定在譫妄的發生和未發生，從而忽略了譫妄發生的前驅癥狀或意識進行性變化的過程。一旦譫妄發生則導致機械通氣治療時間延長、住院時間延長、非計劃性拔管率增加、患者意外傷害事件及病死率增加，均嚴重影響患者的轉歸及預后。譫妄也是晚期癌癥患者常見的精神癥狀，發生率可高達85%[3]。罹患癌癥的患者因其疾病自身特點和嚴格而復雜的治療方式，而不同于其他疾病，導致譫妄發生的潛在危險因素較多，若早期發現、及時治療則會改變譫妄的進程。國外學者早在1983年提出了SSD[4]，開始重視并進行深入研究；在國內多是針對重癥監護室(ICU)患者譫妄的研究，而對癌癥患者SSD研究未見相關報道。故本文將從癌癥患者SSD的概述、國內外研究現狀及護理進行綜述，旨在為將來國內對癌癥患者SSD預防管理提供依據。

1 癌癥患者SSD概述

1.1癌癥患者SSD的危險因素 研究顯示，SSD與譫妄的危險因素極為相似。主要有個體因素、疾病因素及治療因素等方面。

1.1.1個體因素 AL Qadheed等[5]研究發現，年齡、性別、心理情況以及對疾病的認知均影響著患者亞譫妄的發生；其中多見于老年人[6-7]。具有長期飲酒史的患者在入院進行檢查或接受治療時飲酒中斷，易發生戒斷癥狀，譫妄是其臨床表現之一。對于長期吸煙的患者，一旦突然停止吸煙，會出現抽搐、震顫、煩躁、焦慮、注意力無法集中等尼古丁戒斷癥狀，是SSD的誘發因素之一。

1.1.2疾病因素 癌癥患者發生SSD的原因較為復雜，一方面是腦部原發或轉移腫瘤對神經系統的直接影響；另一方面是基于腫瘤或治療對神經系統的間接影響所致。因腫瘤是一種慢性消耗性疾病，易導致機體營養不良、感染、電解質紊亂、缺氧；而感染、低鈣血癥及代謝性酸中毒的患者是譫妄發生的高危人群[8-9]。學者還發現，在感染治療后可有效降低亞譫妄發生的風險[10]。此外，腫瘤可引起內分泌失衡，特別是胰島素瘤會促進胰島素的分泌，增加葡萄糖分解，降低機體對胰島素缺乏后的反饋調節；加之腫瘤本身是一種消耗性疾病，加速機體對糖原的分解，引起腫瘤相關性低血糖的發生，造成機體神經的傷害，是癌癥患者發生SSD的誘發因素之一。疼痛是癌癥患者最常見的伴隨癥狀，爆發性的劇烈疼痛或持續性的慢性疼痛均影響患者的睡眠-喚醒周期，易引起患者疲乏、焦慮、煩躁等不良情緒，增加了SSD的發生率。

1.1.3治療因素 癌癥患者的治療是一個多元的綜合性治療，通常采取手術治療輔以化學治療、放射治療、靶向治療、免疫治療及中藥治療，易產生大量并發癥，那么一系列的誘發因素易導致癌癥患者SSD的發生。手術患者在圍手術期階段的擔心及術后切口疼痛，均嚴重干擾患者睡眠，導致睡眠周期紊亂，產生緊張、焦慮等情緒，亦或發展為亞譫妄。Cole等[11]研究發現心臟術后患者亞譫妄發生率可達57%。在腫瘤患者手術麻醉和藥物治療過程中，有很多藥物可使亞譫妄的風險增加，例如最常見的麻醉藥，化療藥物等靶向藥物及干擾素等免疫抑制劑。常用的輔助治療藥物有止吐藥、鎮痛藥及鎮靜藥物。其中阿片類鎮痛藥物(包括嗎啡注射液、酒石酸布托啡諾注射液、芬太尼透皮貼等)、苯二氮卓類鎮靜藥物(包括地西泮、咪達唑侖等)可能促使癌癥患者產生SSD。研究發現，阿片藥物的應用及認知功能的損害被認為是晚期癌癥患者譫妄的主要危險因素[12]。NCCN成人癌痛臨床實踐指南2011年第1版中指出[13]，若患者在服用阿片類藥物期間出現非其他原因(如高鈣血癥、腫瘤轉移、中樞神經系統病變等)所致的譫妄，可考慮更換或聯合使用非阿片類藥物減少阿片類藥物劑量。Shehabi等[14]研究發現，鎮靜劑的選擇和早期過度鎮靜(<48h)均是譫妄發生的獨立危險因素。放射治療是利用α、β、γ等射線治療腫瘤的一種局部療法；通常伴有厭食、嘔吐、疼痛、骨髓移植(例如白細胞、血小板減少)、放射性皮炎等不良反應，對癌癥患者SSD的發生有著間接影響。

1.2SSD的評估 SSD的診斷及評估工具與譫妄的診斷是相同的，兩者間的差別在于其診斷標準[15]。從癌癥確診到治療，患者心理會經歷不同的變化時期，臨床表現多為懷疑、焦躁不安、抑郁等，應做到準確診斷，及時干預。此外，還應該注意的是癌痛導致的躁動不安應與亞譫妄或譫妄準確鑒別，若將SSD誤解為疼痛所致癥狀，從而增加止疼藥物劑量，則可能增加了譫妄發生的風險[16]。亞譫妄與譫妄屬于同一疾病譜的兩種不同狀態，故譫妄的評估用具同樣被廣泛用于SSD的評估[17]。常用的評估工具有譫妄等級評分量表(Delirium Rating Scale-Revised-98,DRS-R98)、意識模糊評估法(Confusion Assessment Method,CAM)、譫妄篩查量表(The Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)等。當評價結果達不到診斷標準時，根據患者出現的癥狀數來判斷是否存在SSD。CAM包括意識狀態急性改變、注意力不集中、思維紊亂、意識清晰度改變4個核心癥狀，是為非精神病學專業人員設計的用于評估患者的是否譫妄的工具。有學者采用CAM中的一個癥狀作為SSD的診斷標準，對外科術后患者進行了SSD預后的相關研究[18]。DRS-R98曾被國外學者用作監測和評估SSD的篩查工具[19-20]，且該量表比其他監測SSD的評估工具更為敏感[19]。DRS-R98由16個條目構成，包括13個嚴重程度評估條目和3個診斷性條目；其中嚴重程度條目得分越高，則譫妄程度越嚴重，當得分≥15分，則為譫妄8～15分，則為亞譫妄。隨著研究的進展，學者Meagther等[21]在2014年將該量表診斷標準改為：0～6分為無譫妄，7～11分為SSD，≥12分為譫妄綜合征。Heesung等[22]采用DRS-R98對163例胃癌根治術后的患者進行調查，發現相當一部分患者經歷了SSD，發生率達11.7%。ICDSC是專門為ICU醫生和護士評估患者譫妄而設計的量表，總分8分，0分為無譫妄，1～3分為SSD，≥4分為譫妄[23]。

2 國內外SSD的預防管理現狀

目前，國內有關SSD的相關研究并不多，對于癌癥患者SSD的研究尚未見相關報道。國外學者Leonard等[24]對100例臨終關懷患者評估發現譫妄發生率70%，非譫妄發生率24%，但在非譫妄患者中，80%的患者處于亞譫妄狀態。2016年AL-Qadheed等[25]學者對1358例ICU患者進行評估，有481例患者處于亞譫妄狀態。Cole等[26]對854例老年住院患者進行調查，結果顯示10%的患者存在SSD。臨床上護士是患者在院期間直接的照護者和觀察者，在初期識別亞譫妄狀態，避免SSD進一步發展為譫妄的過程中護理工作承擔著不可替代的作用[16,27]。

2.1加強合理鎮靜、鎮痛評估與管理 疼痛是癌癥患者普遍存在的癥狀，多是因腫瘤壓迫和手術切除所致。對疼痛程度的準確評估是有效鎮痛的前提；借助多種疼痛評估工具了解患者的疼痛水平，基于此調節鎮痛藥物的種類和劑量。隨著鎮痛鎮靜治療的規范化，各種管理模式相繼產生。于2010年Pandharipande等[28]首次提出集束化的鎮痛鎮靜模式，包括每日喚醒、呼吸同步、治療譫妄、早期運動等內容；Marra等[29]又在其基礎上增加了疼痛管理和家庭參與兩個內容，即Awkening、Breathing、Coordination、Delirium、Early mobility，簡稱ABCDE模式。而目前最新的鎮痛鎮靜理念是由Vincent等[30]于2016年提出的早期鎮痛促進舒適、最小化鎮靜和最大化的人文關懷，即eCASH(early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care)，其更加關注提前鎮痛，最小化的鎮靜。eCASH主張不再每日鎮靜喚醒，而是增加醫護人員的鎮靜評估頻次；其旨在減少阿片類、苯二氮卓類藥物的使用，避免過度鎮靜的發生，從而減少亞譫妄或譫妄發生的危險因素。相關研究表明[31-32]，eCASH的應用降低了住院患者譫妄的發生率；且護理干預是預防SSD的主要措施[15]。故應加強臨床護理工作者對癌癥患者鎮痛、鎮靜的評估和觀察，有效緩解并控制疼痛；不同藥物在不同途經下應用于癌癥患者，記錄止痛及鎮靜時效，總結臨床經驗，有效干預而防患于未然；加強交接班質量的管理，實現連續性、高效性的鎮痛鎮靜管理，減少亞譫妄的誘因，避免譫妄的發生。

2.2加強癌癥患者SSD的全面護理干預 研究發現治療和護理的延遲會增加SSD患者的病死率[24]。作為一名護士不僅要掌握患者原發疾病的進展、轉歸情況，還需對患者一般情況做好評估，包括癌癥患者的意識、日常行為反應、定向認知能力及睡眠狀況。癌癥患者多存在焦慮、抑郁等不良情緒；加之原發腫瘤或腫瘤轉移造成的壓迫、腫瘤消耗造成的代謝紊亂，都會對患者的意識、精神產生一系列的影響。李先華等[33]研究發現，有效的護理干預可降低癌癥晚期患者譫妄的發生風險。護理人員應及時穩定患者情緒，做好有效地溝通，一旦發生意識、情緒的變化，及時進行疏導，消除誘發SSD的危險因素，阻止譫妄的發生。臨床腫瘤護士應掌握易導致亞譫妄風險的常用化療藥物、靶向藥物及免疫制劑，嚴密觀察、評估用藥后的患者意識、情緒等行為反應，早期及時給予非藥物干預。非藥物干預措施包括：改善病房環境，病房中放置鐘表或是日歷，有家人陪伴；特別注意的是病房夜間的物理環境，減少光線、噪音刺激，避免頻繁中斷患者睡眠[34]，協助患者提高整體睡眠質量。當患者情緒波動、煩躁時，以穩定情緒為主，不宜使用約束性保護工具，以免對患者造成不良刺激，而適得其反。護理人員可協助患者進行早期下床活動，減輕焦慮，加強心理護理。若以上措施沒有效果，因患者行為激動，在為確?；颊甙踩缘那闆r下，遵醫囑給予藥物治療。

2.3加強腫瘤專科護士對癌癥患者SSD的管理 研究[35]發現，藥物治療SSD以阻止進展為譫妄狀態并不可行。護士是患者住院期間的直接觀察者，對于亞譫妄癥狀患者，非藥物性的護理干預更為重要[15]。首先，要加強護士對SSD相關知識的系統教育培訓[36]，包括亞譫妄的流行病學、評估方法、預防及護理措施；方可在癌癥患者SSD或譫妄的防治中實現早期預防和及時干預的切實意義。管理者應加強腫瘤?？谱o士SSD的多樣化專題培訓，及時為臨床護士提供不斷更新的新知識，提高護士對SSD這一隱匿現象的識別能力。美國危重癥護理協會將譫妄集束化措施的教學資源和各組工作表等以網站工具包的形式提供于臨床人員進行下載學習，且已被美國醫療保健研究與質量局認可[14]。我國可借鑒國外教學形式，結合國內實情，編制SSD相關知識課程，制定統一的準則，規范醫護人員對SSD的評估標準，構建系統的癌癥患者SSD的防治策略。

3 小結

目前，國內對癌癥患者SSD的研究還未見相關報道，尚缺乏針對癌癥這一群體的SSD風險評估工具。為更有效地預防譫妄發生，則需及時防治SSD的發生與進展，可結合國內外的有關研究，編制應用于癌癥患者SSD的風險評估工具，制定系統的預防策略，構建適用于腫瘤專科護士進行風險評估、SSD干預措施一體的SSD預防管理體系，實現癌癥患者生存期間持續評估、干預、評價的循環模式，提高患生命質量，以期減少SSD或譫妄的發生率。