老年患者心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝治療依從性的研究進展

章培 施雁

(1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江 寧波 315000；3.同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072)

心臟瓣膜置換術是心臟瓣膜病主要的手術方式，而機械心臟瓣膜因其持久耐用，所占比例高達70%[1]。機械心臟瓣膜置換術后需要接受長期抗凝治療[2]，華法林因使用方便、抗凝效果良好，是目前臨床應用最廣泛的口服抗凝藥[3]。但華法林的抗凝治療窗比較窄,如果抗凝不足將增加血栓形成的風險，而抗凝過度很有可能導致出血；若服藥劑量不當、監測不及時，易出現不同程度的安全問題[4]。研究[5-6]表明，華法林的抗凝治療效果與患者的遺傳基因、同服其他藥物、飲食種類和疾病狀態等因素密切相關，且劑量必須根據國際標準化比值(INR)進行定期監測和調整。因此,正確、規范、安全、有效的抗凝治療必須依賴患者良好的抗凝治療依從性。米斐等[7]研究發現，年齡大于60歲行心臟機械瓣膜置換術后的患者服用華法林抗凝治療導致的出血風險差不多是年齡小于60歲患者的7倍。所以老年患者心臟瓣膜置換術后維持合理的抗凝治療意義重大，而保持良好的抗凝治療依從性是維持合理抗凝治療的必要條件。鑒此，本文對國內外老年患者心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝治療依從性的研究作一綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 華法林抗凝治療依從性的定義及測量工具

1.1華法林抗凝治療依從性定義 2003年世界衛生組織(WHO)將長期治療依從性定義[8]為:個體的行為——服藥、飲食和(或)改變生活方式與醫囑的一致程度，這里的醫囑是患者在醫護人員的建議下共同協商制定的，依從性(Adherence)要求患者同意醫務人員的建議，突出了患者在治療中的主動性及醫患之間的合作關系。華法林的抗凝治療依從性(以下簡稱抗凝依從性)，即患者嚴格遵照醫囑堅持以正確的方法、劑量、頻次服用華法林，以及定期檢測國際標準化比值(INR)和保持食譜穩定的遵從程度[9-11]。

1.2華法林抗凝治療依從性的測量工具 目前常用的服藥依從性的測量方法有患者自我報告法、藥房補充記錄、應用電子監測設備記錄患者服藥的時間和方式、計算剩余藥量、生物化學測量法5種，但每種方法都有其局限性[12]。其中患者的自我報告被認為是最適合臨床實踐的服藥依從性測量方法，也是目前最常用的服藥依從性測量方法，但是服藥依從性的自我報告測量依賴于患者對其行為的感知，容易受到回憶和報告偏倚的影響[13]。8個條目的Morisky服藥依從性量表[14](The 8-item of the morisky medication adherence scale，MMAS-8)是一種簡單實用的自我報告的服藥依從性測量工具。該量表由Morisky等[14]人于2008年提出，司在霞團隊[15]前期將該量表引入國內并在心臟瓣膜置換術后服用華法林患者中進行了適用性研究，結果顯示，中文修訂版MMAS-8的信效度較好。

2 機械瓣膜置換術后抗凝依從性現狀及影響因素

2.1機械瓣膜置換術后抗凝依從性現狀 無論疾病類型的嚴重程度和健康可及性如何，所有需要自我管理治療的情況都會出現依從性問題。WHO的數據表明[8]，只有50%的患者能堅持長期服藥治療，而在低/中等收入國家，這個比率更低。司在霞等[16]研究發現，機械瓣膜置換術后有47.8%的患者服用華法林依從性處于中等以下水平；郭亞男等[17]研究發現，心臟機械瓣膜置換術后患者早期華法林抗凝認知狀況和抗凝治療依從性尚待提高，尤其是INR監測依從性及生活方式依從性；Ogilvie等人[18]進行的系統評價中報告口服抗凝依從性水平低于60%。提示機械瓣膜置換術后患者抗凝依從性目前仍處于中下水平，故分析影響抗凝依從性的因素，研究提高患者抗凝依從性的策略具有重要意義。

2.2機械瓣膜置換術后抗凝依從性的影響因素

2.2.1年齡 目前患者年齡與抗凝依從性之間的關系并不明確。國內學者[19-20]對房顫患者華法林服藥依從性的研究顯示，高齡是導致華法林服藥依從性低的主要影響因素;丁巧玲等[21]對心臟瓣膜置換術后患者抗凝依從性的研究顯示，年齡較小者抗凝治療依從性更好; Costello等[22]研究顯示，年齡是房顫患者抗凝治療依從性的影響因素，年齡大于50 歲房顫患者的治療依從性顯著低于年齡小于50歲房顫患者的治療依從性。患者服藥依從性隨著年齡增大而逐漸降低，這可能與老年患者終生服用華法林抗凝治療比較困難有關。

2.2.2華法林抗凝知識水平 研究[23-24]顯示，抗凝知識水平低是造成心臟機械瓣膜置換術后患者早期華法林抗凝治療并發癥發生率較高的重要危險因素。Gamble等[25]研究顯示，患者華法林抗凝知識水平得分越高，其治療依從性越好。這可能因為患者華法林抗凝知識水平可影響患者對疾病的認知和服藥信念，進而影響其術后抗凝治療依從性。Van等[26]的研究結果發現，文化程度較低的患者術后抗凝治療依從性較差，提示華法林抗凝知識水平與抗凝依從性呈正相關。

2.2.3社會經濟相關因素 康必昂[27]研究顯示，由于患者每次復查需要人陪同，單次復查耗費財力相對較大等因素，降低了患者復查隨訪的依從性。吳西枝等[28]研究結果顯示，月收入對患者口服華法林抗凝依從性具有較好的預測作用。月收入較高的患者抗凝依從性相對月收入較低的患者好。可能與患者術后需要長期購買及使用華法林，并且需要到醫院定期接受復查，所需要的醫療成本增加，對于收入較低的患者而言，經濟負擔較重，從而影響其依從性。

2.2.4社會支持情況 研究[29-30]表明，家庭、社會支持能幫助患者正確服藥，從而提高其服藥依從性，而缺乏家庭、社會支持,則會對患者服藥依從性產生負性影響。患者缺乏社會支持情況是導致心臟機械瓣膜置換術后早期華法林抗凝治療并發癥發生率較高的重要危險因素之一，社會支持得分是抗凝治療并發癥發生的重要預測因子，得分高者能提高患者治療依從性及生活質量，改善生活方式，強化自我管理能力。

2.2.5疾病相關因素 Harris等[31]對出現心理障礙與心理健康的患者進行服藥依從性評估，結果發現，前者服藥依從性低于后者，因此提出心理問題是影響患者治療依從性的重要因素。多項研究表明，患者就業狀況?服用華法林的顧慮信念?發生抗凝相關并發癥?心理狀態也會對患者抗凝治療依從性產生一定影響[32-33]。此外，疾病相關因素也是WHO提出的服藥不依從的潛在原因之一[8]。

3 提高機械瓣膜置換術后抗凝依從性的策略

3.1堅定患者的治療態度與信念 健康信念模型(Health Belief Model，HBM)是以患者對其健康認識為主的依從性模型，研究證實患者依從性與健康信念模型呈正相關[34]。方曙靜等[35]對華法林抗凝治療患者的自我效能狀況分析發現，健康責任效能與抗凝依從性呈顯著正相關。周雪梅等[36]采用動機訪談的干預方式為患者提供個性化幫助，以激發其改變的內在動力，調動患者的積極性，有效提高了患者抗凝治療依從性。司在霞等[16]研究表明，患者華法林服藥信念與抗凝治療依從性總體呈正相關，患者知覺抗凝受益越大，其抗凝治療依從性越好；患者知覺抗凝障礙越大，其抗凝治療依從性越差。因此，患者堅定積極的治療態度和信念，能有效提高患者抗凝依從性。

3.2開展各種形式健康宣教 楊婷等[37]研究顯示，電話定期隨訪宣教可提高出院患者華法林抗凝治療依從性和療效，并可能有助于減少出血等不良反應的發生。吳宏玉等[38]對應用華法林抗凝治療的老年患者采用院內及出院后隨訪宣教方法進行護理干預，結果表明其可有效提高華法林抗凝治療的依從性。梅力琴等[39]采用協作型階段性教育模式對患者和家屬進行有計劃、有程序、分階段的健康教育，通過積極引導家屬參與的住院期間有關華法林抗凝知識階段性健康教育，并通過出院后電話隨訪和家屬居家有效監督和幫助，提高了患者正確服用華法林的依從性。由此可見，健康宣教可以提高患者抗凝治療的依從性，加強老年患者的疾病防治知識教育，使患者充分認識到治療的目的和遵守醫囑的重要性，調動患者健康治療的積極性，充分發揮其主動性[40]。

3.3發揮社會和家庭支持系統作用 家庭支持系統建立在充分溝通的基礎上，護士應按照程序對家屬反復進行健康宣教及用藥、飲食等指導[41]。患者的抗凝依從性與社會支持總分及各維度呈正相關，通過鼓勵老年患者充分利用家庭和社會支持資源，更有效地幫助患者應對來自疾病及治療不良反應的壓力，促進患者疾病的自我管理[40]。因此，護理人員可通過提高家屬對抗凝治療知識的掌握度，使其積極地參與到患者的抗凝治療中，給予患者更多的支持、理解和監督，從而提高患者的依從性。

3.4建立有效的抗凝治療疾病管理體系

3.4.1建立健全社區醫療服務體系 我國的大部分社區醫療服務體系尚沒有華法林抗凝效果的檢測，患者出院后的INR檢測仍需到醫院進行，部分患者因路程遙遠、行動不便、經濟負擔重或擔心給家人增加負擔等因素[17]，導致不能定期復診，影響了抗凝治療依從性。因此，建立健全社區醫療服務體系顯得尤為重要。國內學者[42-43]通過出院前管理、社區服務管理、家庭護理管理構建了一個多維的延續護理模式，將護理從醫院轉移到社區和家庭，讓患者回歸社區或家庭后得到持續隨訪和指導，醫院為社區工作人員及家屬提供針對性的培訓，在醫院?社區及家庭間建立有目的的良性互動[44]，有效提高了治療效果。

3.4.2完善慢病管理 疾病管理計劃目的是通過一個綜合?全面而又個體化的干預方式，讓心臟機械瓣膜置換術患者的遵醫行為成為日常生活中的一部分，同時獲得自我管理的技能。王曉君等[45]研究表明，疾病管理計劃能夠降低抗凝相關事件的發生率，改善心臟機械瓣膜置換術后患者長期口服華法林的依從性，提高抗凝安全性和有效性。陳朝紅等[46]研究表明，疾病管理有利于提高患者抗凝依從性，進而促進患者按醫囑進行抗凝治療，同時有利于減少抗凝不良事件發生。可建立慢病隨訪系統，定期提示藥師詢問患者INR值檢測情況，以提醒患者檢測凝血功能。歐美等發達國家已經有較完善的慢病管理系統[47]可供參考，可大大提高華法林抗凝的治療率及患者的依從性。

3.5設立臨床藥師抗凝門診

3.5.1臨床藥師對用藥依從性的影響 研究[48]表明，臨床藥師對患者及其家屬進行華法林抗凝治療的用藥教育，提高患者及家屬對華法林相關藥物知識的正確認識，并使其意識到長期按時服藥的重要性，可改變其自身不良的行為習慣，提高患者的自我管理能力。臨床藥師的有效干預增強了患者用藥依從性，提高了藥物療效以及生活質量[49]。臨床藥師通過針對醫護人員提高藥學服務、分階段為患者制定個體化給藥方案、提出合理用藥建議等方式，能夠使患者能夠按照規定的藥方進行治療并謹遵醫囑[50]。

3.5.2設立抗凝門診 陳莉等[51]研究發現，在美、韓等國家和香港地區，為了強化口服抗凝藥的管理，使患者能夠得到長久安全有效的抗凝治療，阻止不良反應發生，均建立了抗凝門診來管理抗凝藥的使用。抗凝門診讓臨床藥師介入患者的抗凝治療，綜合患者病情、合并藥物、飲食等多方面因素，開展藥學干預及飲食建議，給他們提供一個持續的監護，從而提高其依從性，使抗凝強度穩定在安全有效范圍。伍世全等[52]通過設立專門的藥師抗凝門診，對患者進行全程用藥監護，提高了患者用藥的依從性及規范性。

綜上所述，老年患者心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝治療依從性的問題日益突出，護理人員要堅定老年患者的治療態度與信念，以激發其改變的內在動力，調動患者的積極性，充分發揮社會和家庭支持系統作用，并開展各種形式健康宣教，使患者更易于理解和配合。還可通過臨床藥師抗凝門診來提高華法林抗凝治療依從性。同時，對于老年患者這個特殊群體，建立有效的抗凝治療疾病管理體系，采用完善慢病管理、建立抗凝藥管理小組、社區服務管理和家庭護理管理的方法，構建一個多維的延續護理模式，增加出院后延續性健康教育尤為重要和有效。國內目前在建立疾病管理體系和臨床藥師門診方面較薄弱，關于老年機械瓣膜置換術患者的國際標準化比值INR目標值沒有標準范圍，這也是未來需要進一步研究和探索的問題。