日常診療教學活動在住院醫師規范化培訓中的作用

許逢明 尹靜雯 姚嵐 黃貴芝

[摘 要]住院醫師規范化培訓要求住院醫師在規培醫師的指導下，通過完成一定數量的臨床診療任務達到培訓的目標。根據培訓計劃要求，各培訓基地開展了住院醫師臨床技能模擬培訓、教學查房及病例討論等教學活動，但日常診療教學活動沒得到應有的重視。日常診療教學活動是經典、重要的臨床醫學實踐教學方法，在住培過程應該得到重視及積極推進。

[關鍵詞]日常診療;教學活動;住院醫師規范化培訓

[作者簡介]許逢明（1966—），男，海南萬寧人，臨床醫學碩士，廣東醫科大學附屬醫院兒童醫學中心主任醫師，副教授，主要從事兒科臨床診療及教學研究工作。

[中圖分類號] G640[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-9324（2020）46-0-03[收稿日期] 2020-10-01

臨床醫學是一門實踐性很強的經驗科學，臨床醫學生和住院醫生只有通過反復的臨床實踐才能掌握臨床診療技術并養成良好的醫學人文素質，成為一名合格的醫生。日常診療教學活動是經典、重要的臨床醫學實踐教學方法，在醫學人才培養過程中具有積極的作用。但隨著病人維權意識的增強及醫療糾紛的增多，這種臨床教學活動受到很大限制，醫學模擬教育應運而生并得到迅速發展。住培是指臨床醫學生在完成院校學習后進入培訓基地，以住院醫師身分參加以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓，是臨床醫生成才的必由之路。如何在住培中開展日常診療教學活動以提高培訓質量值得思考。本文對日常診療教學活動在住培中的作用進行初步探討，旨在促進住培臨床教學活動的進一步優化，以利于培訓質量的提高。

一、住培的臨床教學活動現狀

自2014年下半年起，國家全面啟動住培工作，目前為止全國已認定759家住培基地，其中西醫住培基地674家，中醫住培基地185家。在這些培訓基地醫院中，除醫學院校附屬醫院及少部分醫院外，多數醫院沒有承擔過臨床教學工作，臨床醫師沒有接受過系統規范的臨床教學方法培訓，從管理層到醫師隊伍，存在臨床教學理念、教學意識淡薄，教學方法和教學規范欠缺的現象[1]。

為了盡快提高培訓基地醫院住培臨床教學工作的質量，國家投入大量資金用于培訓基地臨床技能培訓中心及培訓設備設施建設，出臺相關文件，并從不同層面組織開展師資能力培訓等教學能力建設工作，明顯改善了培訓基地的臨床教學條件，強化了培訓基地的臨床教學理念，提高了培訓基地臨床技能的模擬教學等教學能力，各種臨床教學活動、臨床技能的模擬培訓、教學查房、病例討論和小講課得到明顯強化，質量也有了明顯提升，一定程度上提高了培訓基地的臨床教學質量。

住培是住院醫師在規培醫師的指導下通過完成一定數量的診療工作達到培訓目標的。更多的教學資源存在于日常的診療活動中，住院醫師如何在完成日常診療工作的同時得到教導、培養，是住培非常關鍵和實質性的問題，關乎住院醫師能否很好地完成培訓任務，達到勝任崗位能力的目標。但這一問題似乎在臨床技能的模擬培訓、教學查房、病例討論和小講課等臨床教學活動中沒得到應有的重視。

二、醫學模擬教學在住培中的作用

出于對患者人權的尊重，維護患者的權益，傳統臨床教學不得不面臨著一些實際問題，如何在臨床教學中避免對患者的不利或傷害，是住培面臨的嚴峻課題。隨著模擬技術的發展，醫學模擬教育近十幾年得到迅速發展。從簡單的模型到高度仿真的模擬器及虛擬情境，為臨床醫學教育提供了非常廣闊的平臺。臨床醫學生及住院醫師可利用各種模型、高仿真器或虛擬情境的模擬，反復訓練臨床基本技能、專科技能及臨床綜合技能，通過反復訓練可顯著提高住院醫師的專業知識水平、臨床技能水平及臨床綜合能力等，凸顯了模擬教學在臨床教學上的優勢，包括安全性、可重復性、可操控性等。通過這種模擬訓練，不僅可以提高學員臨床診療綜合能力，同時提高了學員的學習興趣和自信心，成為臨床醫師培訓的一種新趨勢[2，3]。但模擬培訓面對的是仿真模型，缺少情感方面的交集及觸動，教學內容及情境也是在定制好的固有框架內進行，所有問題都是設計好的，缺少實際病人的情感性、多變性、靈活性。實際中醫生面對的病人是多維的，生活經歷、工作背景、教育程度、文化修養、知識水平和社會地位不同，他們的性格、情感、興趣和生活習慣也不同，這些都與疾病的發生、發展和預后密切相關，病人受多重因素的影響，病情會更加復雜多變。這些多維性的因素是很難模擬及提前設計的，但這恰恰是住院醫師成長過程要切切實實思考、學習和掌握的技能，因此，僅僅有在固有框架內的模擬培訓等教學活動對于住院醫師的培養是不夠的，它們只是住培臨床教學初始階段的方法之一，或作為臨床教學方法的必要補充。

三、教學查房在住培中的作用

教學查房是指在臨床教師的組織下，以學員問題為導向，以真實臨床病例為載體，以學員為主導，臨床教師為引導，以解決臨床實際問題達到提高臨床知識、技能、臨床思維及人文素養等綜合能力水平為目標的教學活動。它是臨床醫學生及住院醫師培養過程的重要教學活動之一，在提高住院醫師診療能力特別是臨床思維能力方面與病例討論一樣具有重要作用。

自全面正式開展住培以來，國家要求各輪轉科室、專業基地必須開展每月不少于2次的教學查房活動，住培各管理層都非常重視教學查房工作，制定了教學查房活動規范，并從不同層面廣泛開展了教學查房師資培訓工作，明顯提高了臨床教師教學查房水平，使教學查房質量得到普遍提高。在各級各層的住培工作督導檢查中，教學查房也成為必不可少的動作之一，這為教學查房活動的普及推廣提供了動力。

在住培過程中，教學查房活動次數不多，每個科室每個月2～4次。就每位住院醫師在某一輪轉科室來說，其參與的教學查房活動是很少的;因此，每位住院醫師在某一輪轉科室通過教學查房所獲得的知識、技能是有限的，所涉及到的知識面比較狹窄。一些輪轉以臨床思維為主要培訓目標，教學查房活動的問題內容已固定好，周期性重復不變，使教學查房的教學內容更加單一、過程機械化，學員參與的主動性、積極性不高。因此，教學查房在住培過程中只能作為一種輔助、補充的教學活動，必須在重視教學查房、病例討論等教學活動的同時高度重視日常診療教學活動。

四、日常診療教學活動在住培中的作用

日常診療工作是指醫務人員借助各種方法、技術，對患者做出疾病判斷、開展治療和護理、幫助其恢復健康的各種活動，具體體現在問診、體格檢查、輔助檢查、治療過程、知情溝通、隨診觀察等過程中。而這一過程的每個環節都包含著有用的臨床教學元素，包括臨床知識、臨床技能、溝通技巧、臨床思維、職業素養等。臨床醫師就是在日復一日地重復這些臨床診療工作，在工作中不斷遇到問題、思考問題、解決問題，從中不斷積累、豐富知識及經驗，提高自己的臨床技能及崗位勝任能力，從而成長為一名合格的臨床醫生。

日常診療的教學活動是對臨床實際病人開展的教學活動，無論是病情或情感都具有真實性、多變性等特點，具有很多模擬教學不可模擬的重要元素。在充分尊重患者的基礎上，開展日常診療教學活動，可以使住院醫師在參與病人診療過程中獲得直接的學習機會，在指導老師的引導、幫助下獲得有用的專業知識，掌握專業技術，提高臨床思維能力和溝通合作能力，提升職業道德和人文素養等。通過反復日常診療工作的情境經歷，使住院醫師在最大的專業廣度和深度中獲得臨床診療能力、溝通合作能力、組織協調能力的學習、鍛煉，培養住院醫師崗位勝任能力。“病人是最好的老師”，這一經典名言一直被臨床醫學家推崇。因此，在積極開展模擬教學的同時，必須高度重視日常診療教學活動。床邊教學仍然是臨床醫學教育中的最重要和主要的方法[3，4]。

五、日常診療教學活動的基本要求

（一）日常診療教學的類型

日常診療教學活動分為兩個類型：一類是隨機性教學，就是在日常診療工作中遇到的隨時需要思考、解決的問題，它可能是病情變化出現的新表現、輔助檢查結果包含的意義及決策，也可能是操作過程中出現的新問題等，這些問題具有很大的隨機性。另一類是計劃性教學，就是在日常診療過程中有計劃、有目的地去思考、解決的問題，例如早上醫療查房、一些診療操作技術、病情知情溝通等。在開展這些診療活動前，指導老師可結合診療需要及教學大綱要求進行適當的思考、準備，有計劃地在完成日常診療過程中實施相關的臨床教學工作。這種計劃性教學中也可能包含著隨機性內容。

（二）日常診療教學活動對指導老師的要求

第一，明確職責，具備強烈的責任感和良好的教學意識。作為培訓基地的指導老師，工作職責已經不單是醫療任務，培養住院醫師、指導他們開展日常診療工作、扎實提高他們崗位勝任能力已成為指導老師的主要職責。作為指導老師必須明確自己肩負的職責，明確住培教學任務，有強烈的教學責任感，有目的地去開展住培的臨床教學工作，在工作中逐漸養成良好的教學意識。只有這樣才可能在日常的診療工作中開展好教學活動。

第二，具有熟練的臨床技能及豐富的與實踐相結合的能力。無論是隨機性還是計劃性開展臨床教學活動，都需要指導老師具備熟練規范的操作技能及豐富的醫學知識，并且能把實踐經驗與知識有機結合起來形成教學資源的能力，特別是隨機性臨床教學更需要這種能力。在日常診療工作中隨時出現需要思考及解決的問題，如巡視病人時發現新的癥狀和體征、檢驗結果臨時報告、外科換藥時發現傷口出現新的問題等，住院醫師面對這種狀況往往不知如何處理，這時指導老師就必須利用自己的經驗及知識引導住院醫師進行分析處理，完成相應的臨床診療任務，達到教和學的目的。

第三，具有嚴謹的臨床思維及現場教學的方法技巧。計劃性臨床教學是指導老師根據教學目的進行備課后開展的，既可以是現場情境或模擬情境的純粹教學，也可是日常診療活動如晨間查房教學。日常診療活動的計劃性臨床教學和隨機性臨床教學都是以解決患者診療問題為第一目標，在此基礎上有目的地開展相應的臨床教學工作。日常診療活動可用于臨床教學的內容非常豐富，隨機性強，但可用于教學的時間相對零碎、短暫，指導老師必須根據教學大綱目標要求，結合診療工作中的問題迅速組織教學思路，通過引導、指導住院醫師運用學過的醫學知識解決具體臨床問題，在解決具體臨床問題中培養住院醫師的應用性學習和經驗積累、嚴謹的臨床思維、有效的醫患溝通技巧等，形成與臨床診療工作密切結合的高效的臨床教學活動。同時，指導老師要注意評估住院醫師的診療能力，并及時做出反饋，使住院醫師能得到更好的提高。當然，這個過程中指導老師要做好現場的組織調控，既解決診療問題，讓病人感覺醫生在為他服務，又完成臨床教學任務。

第四，較高的人文素養及表率作用。人文素養的培育是住院醫師必須具備的重要要素，而人文素養的提高不是從課堂或書本上得來的，而是在不斷的診療活動中培養形成的。指導老師在臨床帶教過程中，其醫療行為的每一個動作、對患者說的每一句話，都影響著其帶教的住院醫師，都對住院醫師的醫學人文素質的養成起著至關重要的作用[5]。所以培養住院醫師良好的人文素養最好方法是指導老師在日常診療活動過程中的每一個細節都要體現出良好的人文素養，造就良好的人文醫療環境，讓住院醫師在這樣的環境氛圍中，潛移默化養成醫德高尚的人文素養。

總之，日常診療教學活動是經典、重要的醫學臨床教學方法，在臨床教學過程中具有不可取代的位置。在住培教學過程中，臨床模擬教學、教學查房、病例討論等教學活動只是臨床教學的補充方法和手段，在維護患者權益的同時，堅持開展日常診療教學活動仍是臨床醫學教學的主要方式。

參考文獻

[1]王滔，羅瑜艷，袁靜，等.住院醫師規范化基地師資管理問題及對策[J].中國畢業后醫學教育，2019，3（2）：104-105.

[2]張曉慧.模擬醫學教育在臨床教學中的應用[J].醫藥前沿， 2018，8（35）：393-394.

[3]劉曉偉，林隆，石茗文，等.住院醫師規范化培訓急診教學中智能化醫學綜合模擬系統的應用研究[J].中國高等醫學教育， 2019，33（8）：66-67.

[4]Gray D，Cozar O，Lefroy J.Medical Students Perceptions of Bedside Teaching[J].Clin Teach，2017，14（3）：205-210.

[5]羅銀麗，何國棟.住院醫師規范化培訓中加強醫學人文教育的探討[J].中華醫學教育雜志，2019，39（1）：27-29.

Abstract： Resident standardized training requires resident doctors to complete a certain number of clinical diagnosis and treatment tasks under the guidance of regular doctors to achieve the training goals. According to the requirements of the training plan， teaching activities are carried out in each training base such as clinical skills simulation training， teaching rounds and case discussion， but the teaching activities based on daily diagnosis and treatment do not receive enough attention. Daily diagnosis and treatment teaching activities are not classic and important clinical practice teaching methods， which should be valued and actively promoted in the training process.

Key words： daily diagnosis and treatment; teaching activities; resident standardized training