《學校肺結核患者密切接觸者篩查及處置規范》解讀

沈鑫 肖筱 白麗瓊 潘啟超

《學校肺結核患者密切接觸者篩查及處置規范》作為中國防癆協會首批團體標準于2020年7月7日正式發布實施。該標準的制定，凝結了全國結核病防控、臨床和科研等領域專家學者的集體智慧，旨在進一步規范和指導我國學校結核病疫情處置工作，提高學校結核病防控水平和應對能力。

2017年，原中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會聯合教育部制定下發了《學校結核病防控工作規范(2017版)》[1]，對我國各級各類學校科學、有序、規范開展肺結核疫情處置提供了指導性原則和明確要求，對有效控制結核病在校園內的傳播、流行發揮了關鍵性作用。然而，由于結核病的發病機制、傳播特點等尚未完全清晰，在日常學校結核病疫情處置過程中，尤其是在密切接觸者的篩查和處置方面，仍然對一些技術和操作上的具體細節問題缺乏指導性建議。鑒于此，在充分查閱國內外文獻、法規的基礎上，廣泛征求全國專家學者意見，形成了《學校結核病流行病學調查和現場處置專家共識》[2]。另一方面，近年來我國各地學校結核病突發公共衛生事件屢有發生，但缺乏明確的結案標準，給基層帶來很大困惑。因此，筆者與國家及部分省級結核病防治專業機構、防癆協會、衛生健康和教育行政部門、結核病定點醫院及科研院所的專家學者組成了編制團隊，針對近年來學校肺結核患者密切接觸者篩查處置和學校結核病突發公共衛生事件結案過程中一些常見但不甚明確又亟待解決的問題進行了充分討論和詳細梳理，形成本標準。

具體來講，本標準在以下6個方面提出了具體而又詳細的指導性和可操作性意見和建議：(1)明確了密切接觸者篩查范圍：按照指示病例的病情及傳染性、接觸強度和頻率等因素，以病原學陽性、肺部有空洞或有咳嗽/咳痰癥狀作為有傳染性的指征，提出了一個在時間上相對明確的定量限定，以幫助準確摸排密切接觸者。對于有傳染性的指示病例，其密切接觸者排摸范圍相對大一些，以盡早確定可能的傳播范圍和發現潛在的病例；而對于無傳染性的指示病例，其密切接觸者排摸的范圍相對小一些，旨在尋找可能的尚未被發現的傳染源。(2)明確了密切接觸者篩查方法：對傳統技術和新技術在學校肺結核患者密切接觸者篩查中的應用提出了具體建議，特別是在結核感染檢測方面明確結核菌素皮膚試驗(TST)、γ干擾素釋放試驗(IGRA)和ESAT-6/CFP-10蛋白皮膚試驗均可使用。(3)細化了密切接觸者篩查流程：按<15歲和≥15歲兩個不同年齡段提出了具體建議，明確了不同年齡段密切接觸者首次篩查時需采用的篩查方法和篩查步驟，特別是根據TST和IGRA的篩查結果細化了后續流程。這里需要指出，為盡早發現活動性肺結核患者以減少傳播，本標準明確TST硬結平均直徑≥10 mm者應進行胸部X線攝影和(或)病原學檢查。(4)完善了密切接觸者篩查后處置流程：分類給予處置，即對疑似肺結核患者明確了要及時采取隔離措施并進行鑒別診斷；對活動性肺結核患者強調了必須進行全程規范的抗結核治療、督導管理和休復學(課)管理；對潛伏性結核感染者推薦了預防性治療方案、服藥管理措施及對拒絕接受預防性服藥者的醫學觀察措施；對醫學觀察對象明確了隨訪要求，即需要特別關注其在篩查后一年內的肺結核可疑癥狀的出現情況，并建議在首次篩查后3個月末、6個月末、12個月末對其主動進行癥狀篩查。(5)規范了學校結核病疫情報告流程：該流程包括學校、疾病預防控制機構、衛生健康行政部門和教育行政部門的職責及分級報告要求。(6)提出了學校結核病突發公共衛生事件結案技術標準：首先，從傳染源控制上明確發病的學生患者在疫情處置中得到了及時救治、傳染性消失，或休學或離開學校；其次，學校要按規定進行了終末環境消毒；第三，密切接觸者按規范完成了結核病篩查；第四，密切接觸者中的末例病例報告后3個月內未發現新病例；最后，需經專家組綜合判定同意結案。只有同時符合以上5個要求才能考慮結案。

本標準具有以下3個特點：(1)科學性強，前期調研充分。本標準針對各級各類學校肺結核患者密切接觸者篩查及處置中的問題和現狀梳理工作內容和程序，在廣泛查閱國內外相關文獻資料基礎上，經我國結核病領域權威專家學者集體商討定稿。(2)實用性強，基層使用方便。本標準以政府相關文件和規范為基礎，結合各地工作實際，針對密切接觸者篩查中常見卻未明確規定但亟待解決的問題進行系統梳理與整合，為基層學校結核病疫情處置提供技術和操作上具體細節方面的指導與建議。(3)可操作性強，流程清晰明了。本標準細化和完善了學校肺結核患者密切接觸者篩查流程，涵蓋各個處置環節，圖文并茂，提供了疫情處置標準作業程序。

需要指出的是，結核病發病機制復雜，發病特點和流行規律尚未完全清晰，且我國地域遼闊，各地學校結核病疫情特點不盡相同。因此，本標準必然存在不盡完善之處，懇請全國專家和同道多提寶貴意見和建議，以便對標準做進一步的改進和完善。