《新生入學體檢結核病檢查規范》解讀

成君

學校結核病防控一直是我國結核病防治工作的重點領域，近年來隨著各項防控措施的規范化實施及其在各級各類學校的全面開展，學生肺結核疫情呈現出與全人群不一樣的特點[1]。部分地區疾病預防控制機構在對當地報告的學校結核病突發公共衛生事件的處置中發現，學校未進行新生入學體檢、學生帶病入學是造成結核病在校園內傳播的一個重要原因。盡管《結核病防治管理辦法》[2]、《“十三五”全國結核病防治規劃》[3]、《學校結核病防控工作規范(2017 版)》[4]和《中小學生健康體檢管理辦法》[5]等多項規范、標準都涉及到新生入學結核病檢查，但尚缺乏系統涵蓋新生入學體檢結核病檢查全過程的規范或標準。因此，在中國防癆協會標準化專業分會廣泛征集團體標準的背景下，中國疾病預防控制中心牽頭組織多家結核病防治機構、體檢和健康管理機構，在嚴格遵循現有國家規范和標準，并結合技術手段進展的基礎上，共同編制了《新生入學體檢結核病檢查規范》，為各地開展新生入學體檢中的結核病檢查工作提供指導。

一、標準編制的背景和目的

對學生進行結核病健康體檢，并對發現的結核病患者開展規范處置，有利于及時發現和控制傳染源，減少結核病在校園內的傳播，對患者、學校及整個社會都具有積極的意義，是傳染病防治“關口前移”的真實體現。

《結核病防治管理辦法》[2]要求，在組織開展健康體檢和預防性健康檢查時，應重點做好各級各類學校、托幼機構的教職員工及學校入學新生的結核病篩查工作；《“十三五”全國結核病防治規劃》[3]明確提出，將結核病篩查納入學校入學的健康體檢項目，并將“學生體檢結核病篩查比例明顯提高”作為規劃考核指標；2017年6月26日，原國家衛生和計劃生育委員會、教育部聯合印發的《學校結核病防控工作規范(2017 版)》[4]要求將結核病相關的檢查項目作為學校新生入學體檢的必查項目，并將不同類型學校的入學新生結核病檢查方案作為一個單獨的附件列出；八部委聯合下發的《遏制結核病行動計劃(2019—2022 年)》[6]也提出要開展重點人群結核病防治強化行動，要求學生結核病篩查比例要明顯提高。此外，原衛生部和教育部2008年聯合下發的《中小學生健康體檢管理辦法》[5]明確要求將結核菌素皮膚試驗作為小學、初中入學新生的必檢項目，《WS/T 642—2019 普通高等學校傳染病預防控制指南》[7]要求新生入學時和畢業前應分別進行一次健康體檢，并將結核病篩查作為入學新生體檢的必查項目。

但是，現有的規范、政策性文件沒有將新生入學結核病檢查工作中涉及到的內容進行系統化整合，在實際工作中需要在不同標準和規范中查詢，而且缺乏技術和操作上的細節要求，如缺乏針對可開展結核病篩查的體檢機構的系統要求，各地在選擇和確定新生入學的體檢機構時存在困惑，不清楚什么樣的體檢機構可有質量保證地開展結核病相關的篩查；對結核病檢查方法的要求分散在不同的標準里，造成結核病檢查手段在各地實施狀況不一，尤其是轉學學生是否進行入學體檢，采用哪種方案進行體檢尚無統一標準；此外，缺乏建立健康體檢相關數據的記錄、收集和管理的標準，體檢數據沒有標準的收集格式和工具，為數據查詢和追溯帶來障礙。因此，建立新生入學體檢結核病檢查相關的標準，用以指導和規范新生入學體檢中的結核病檢查十分必要。

本標準旨在指導各地選擇符合標準的體檢機構開展新生入學體檢中的結核病相關檢查，并進一步細化和規范各環節的工作，建立體檢數據系統化收集和上報的途徑和方式。

二、標準的主要內容

本標準規定了各類學校在新生入學體檢中進行結核病檢查的體檢機構要求、檢查方法、檢查程序、結果反饋、檔案管理和后續處理。

(一)適用范圍

在適用的學校和對象方面，本標準一是強調各類學校均可參照本標準開展新生入學體檢中的結核病檢查，二是強調轉學學生也應被作為入學新生看待，需進行入學體檢的結核病檢查。《學校結核病防控工作規范(2017 版)》[4]、《WS/T 642—2019 普通高等學校傳染病預防控制指南》[7]和《GB/T 26343—2010 學生健康檢查技術規范》[8]的各項要求主要覆蓋教育系統以內的各類學校；但是，近年來已有多個教育系統之外的培訓學校發生學校結核病聚集性疫情甚至突發公共衛生事件，新生入學時沒有進行結核病檢查是事件發生的重要原因。因此，本標準不僅涵蓋了教育系統內的教育培訓機構，也將學校的范圍擴大到在人力資源和社會保障部門登記的技能培訓學校。同時，為了保證所有新進入學校的學生未患結核病，即使學生在升學時已經進行了相關的結核病檢查，在轉學進入另一所新學校時仍需要進行結核病篩查。

(二)對健康體檢機構的要求

《中小學生健康體檢管理辦法》[5]、《健康體檢中心基本標準(試行)》[9]、《健康體檢中心管理規范(試行)》[10]和《健康體檢管理暫行規定》[11]對于健康體檢機構的執業條件和許可、健康體檢中心人員配備數量及資格要求、分區布局、基本設施和儀器設備、急救和信息化管理、質量管理、檔案管理和體檢報告等均有明確要求。本標準主要從以下2個方面進一步強調和細化：一是體檢機構必須獲得衛生健康行政部門開展健康體檢工作的許可，二是應具有開展結核分枝桿菌感染檢測的能力、設備和人員，接受指定機構的培訓并考核合格。

醫療機構獲得《醫療機構執業許可證》是開展相關醫療工作的前提，但并不是取得這個許可證的機構都可以開展健康體檢，這可能是在實際工作中容易被忽視的問題。要開展健康體檢，在滿足場所設置、診療科目、人員和設備的要求下，還需由核發《醫療機構執業許可證》的衛生健康行政部門對其進行審核和評估，具備條件的可允許其開展健康體檢，并在《醫療機構執業許可證》副本備注欄中予以登記[11]。

上述對體檢機構的標準均未涉及對結核病檢查相關的設施設備和人員技術的要求。對于幼兒園、小學和非寄宿制初中無肺結核可疑癥狀但有結核病患者密切接觸史的入學新生，以及對于寄宿制初中和高中的全部入學新生而言，采用結核菌素皮膚試驗或γ干擾素釋放試驗進行結核分枝桿菌感染檢測是結核病檢查的一個必需開展的環節，其結果對于是否將入學新生轉診到結核病定點醫療機構接受進一步的病原學檢查至關重要[4]。因此，本標準在現有體檢機構設置標準的基礎上，增加了結核分枝桿菌感染檢測的相關要求，人員需接受省級結核病質量控制(簡稱“質控”)中心或省級指定的市級結核病質控中心的相關培訓并考核合格，否則不能作為新生入學體檢結核病檢查的機構。

(三)結核病檢查和轉診的方法

按照《學校結核病防控工作規范(2017 版)》附件1中不同類型學校的新生入學結核病檢查方案里所涉及到的全部內容，本標準對新生體檢中結核病檢查基本信息收集的內容及要求、結核分枝桿菌感染檢測和胸部影像學檢查的方法、應接受進一步檢查的學生的轉診提出了明確要求。

在收集基本信息時，強調對于幼兒園、小學和初中入學新生，其接觸史和肺結核可疑癥狀的詢問可由其監護人回答，這些學生年齡小，可能并不知道情況，或對問題不能理解，或不能清楚描述，他們提供的信息缺乏準確性。另外，還強調在標準的附錄A中記錄信息時，學校名稱應該是該學校當時的、規范的全稱，由于近年來各地學校擴招、合并、更名等情況較多，如用過去的學校名稱或當地的簡稱，可能會給疾病預防控制機構后續與學校的聯系帶來障礙，不利于學校結核病疫情的及時處置，對于不采取集中體檢方式進行新生入學體檢的學校應尤為注意。

在檢查技術方面，一是強調雖然在多個標準和規范中均提及結核菌素皮膚試驗，但患有急性傳染病、對多種藥品過敏、無法查驗皮膚試驗結果，以及其他經醫生判定不適合進行皮膚試驗的學生，不能進行皮膚試驗[12]，可采用γ干擾素釋放試驗進行結核病篩查[13-14]。二是強調對于需接受胸部影像學檢查的學生，應采用胸部X線檢查，因在《規范健康體檢應用放射檢查技術》[15]中明確要求，健康體檢應優先使用X線攝影，不得使用透視，除非有明確的疾病風險征象，否則也不宜直接使用 CT；且《學校結核病防控工作規范(2017版)》[4]也要求對各類學校中需進行胸部影像學檢查的學生，要進行胸部X線攝影檢查。

對需要轉診到結核病定點醫療機構做進一步病原學檢查的學生，強調體檢機構要采取多種方法保證學生轉診到位，包括進行健康教育，強化結核病防治相關知識，并指導留取夜間痰和晨痰的方法，使其能夠留取合格的痰標本并盡快轉診到位；同時還對需轉診學生的信息傳遞提出了要求。

(四)結核病檢查流程

標準的本部分對各類學校的入學新生結核病檢查流程進行了詳細而明確的規定，這些流程均完全遵循《學校結核病防控工作規范(2017 版)》[4]附件1中各類學校的結核病檢查方案的要求。

在實施時需強調以下3個方面：一是關于特殊教育學校、教育系統之外的培訓學校的新生入學體檢結核病檢查流程，由于這些學校的學生存在入學時間、入學年齡等方面的差異，無法像其他學校一樣采用一個統一的標準來要求，因此需根據學生入校時的年齡并結合學校是否為住宿制等因素，參照相應學校的檢查流程來進行；二是關于轉學入校生，需視其轉入學校的類別、是否為寄宿制等，參照該學校入學新生體檢的結核病檢查流程進行；三是關于完成體檢的時間，如果結核病檢查在新生入校后比較長的時間才完成，體檢中發現的肺結核患者很可能已經在校園內造成了一定范圍的傳播；因此，新生入學體檢結核病檢查越早完成越好，最好是在新生入校之前已全部完成，以保證學生入校時均未患肺結核。

(五)結果反饋和檔案管理

參照《中小學生健康體檢管理辦法》[5]中學生健康檔案管理、健康體檢不同報告單及其報告時限的要求，本標準將這一要求的適用范圍擴大到了中小學以外。在實施中需強調，各類學校新生入學體檢的結果反饋和檔案管理工作均應按照這一規范要求進行。這不僅能保證需做進一步病原學等檢查的學生轉診到位，而且各學校和當地的教育行政部門也能系統掌握新生體檢中發現的肺結核患者和感染者情況，為在學校進一步強化防控措施，開展有針對性的分類管理提供依據。

(六)后續處理

根據結核病檢查的結果，對診斷為活動性結核病的學生患者，應按照《學校結核病防控工作規范(2017版)》[4]的要求進行規范管理。在實施中需強調，對于排除了結核病診斷，但結核分枝桿菌感染檢測為陽性的學生，學校應加強對其進行健康教育，以及加強對其進行肺結核可疑癥狀的監測，一旦出現肺結核可疑癥狀，應及時就診，明確診斷。

三、標準的使用

本標準是對《學校結核病防控工作規范(2017版)》[4]中新生入學體檢結核病檢查流程的細化和對技術的規范要求。在標準撰寫過程中廣泛征求了結核病防治、健康體檢和教育系統等多方專家和工作人員的意見，并在初步完稿后以網上公示、郵件征詢、會議征詢等多種方式進一步廣泛征求意見，最終得以定稿發布。標準規定了各類學校新生入學體檢結核病檢查中各環節的要求，適用于托幼機構、普通中小學、中等職業教育學校、普通高等學校、特殊教育學校和培訓機構等學校的新生入學體檢中的結核病檢查，可供教育行政部門、學校、體檢機構和疾病預防控制機構參考使用。