人類免疫缺陷病毒感染患者行側腦室腹腔分流術的感染控制體會

王 鶯，馬貽芳

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

艾滋病是一種獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，是人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起的致命的慢性傳染病，目前還沒有治愈的方法。根據聯合國艾滋病規劃署估計，截至2017年底，全球現存活HIV感染/AIDS患者有3 690萬例[1]。中樞神經系統是HIV最容易受累的器官，艾滋病合并隱球菌感染患者在顱內壓升高藥物治療無效時，需進行側腦室腹腔分流手術治療，隱球菌腦膜炎作為艾滋病的常見合并疾病，是導致國內艾滋病患者需要手術治療的主要疾病[2]。手術過程中外科醫生、手術室護士容易接觸到患者的血液、體液等，有被刀、針、通條等銳器刺傷的風險，是感染HIV的高危人群。近年來暴露前預防已經成為預防HIV傳播的重要措施[3]。2016年4月至2018年6月，浙江大學醫學院附屬第一醫院對28例行側腦室腹腔分流術的HIV感染患者進行嚴格的手術感染控制方案，通過術前知曉、充分準備、心理干預、術中防護以及制定詳細的應急預案等，降低了患者并發癥及醫護人員職業暴露風險，提高了手術的安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組行側腦室腹腔分流術的HIV感染患者28例，初篩試驗采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法查HIV抗體，并由浙江省疾病預防控制中心實驗室采用免疫印跡法核實，HIV抗體均為陽性，參照《艾滋病診療指南第三版(2015版)》[4]確診為艾滋病。28例患者中男16例、女12例；年齡24～55歲，平均32.5歲；確診時間6～120個月，平均48個月。所有患者術前均行腰椎穿刺檢查，腦脊液墨汁染色涂片或培養新生隱球菌陽性，確診新型隱球菌感染，并排除其他顱內感染；腰椎穿刺壓力>300 mmHg，內科保守治療無效，手術指征明確。參與手術的醫生34人，均為男性，年齡35～45歲，平均39.5歲；手術室護士48人，均為女性，年齡26～40歲，平均34.0歲；麻醉科醫生29人，男13人、女16人，年齡28～48歲，平均38.5歲。

1.2 手術方法

在全身麻醉下選擇側腦室枕角切口，用皮下隧道器進行通路穿刺，先將特制分流管的閥門端置入側腦室內，然后用導絲引導把腹腔分流管從切口處沿著頭皮經頸部、腋前線置入皮下直達肋緣下方；最后在腹部做一個小切口，在腹腔右結腸溝內約10 cm處置入導管,并縫合固定，使腦脊液分流到腹腔內。術前、術中、術后嚴格執行手術感染控制方案。

1.3 結果

比較感染控制方案實施前(2014年6月至2016年3月)及實施后(2016年4月至2018年6月)的醫護人員術中暴露風險發生率(暴露風險發生率=暴露人數/接觸患者總人數×100%)與HIV感染患者術后感染發生率(術后感染發生率=感染患者/患者總人數×100%)。實施前參與手術的醫護人員共108人，實施手術的HIV患者24例；醫護人員發生職業暴露9例，其中血源性暴露7例、黏膜暴露2例，術中暴露風險發生率為8.3%(9/108)；患者術后感染的發生率為12.5%(3/24)。實施后參與手術的醫護人員共111人，實施手術的HIV患者28例；醫護人員發生職業暴露4例，其中血源性暴露3例、黏膜暴露1例，術中暴露風險發生率為3.6%(4/111)，患者術后感染的發生率為7.1%(2/28)。

2 手術感染控制

2.1 術前準備

2.1.1人員準備

接到有“HIV陽性”標識的手術通知單后，安排手術室工作5年以上的神經外科專科小組成員3人參加手術，其中器械護士1人、巡回護士2人；巡回護士1人負責手術間內全程手術管理，另1人負責在手術室外供應物品。手術前1 d組織參加手術的護士進行艾滋病相關知識強化及艾滋病職業暴露預案的學習，以消除其恐懼心理，并指導其自查、互查皮膚有無破損，若有破損及時更換參加手術的人員。

2.1.2手術間及物品的準備

將手術安排在可行正負壓切換的急診手術間或當日手術間的最后一臺進行，提前1 h開啟手術室凈化空調開關，并將手術間內暫時不用的儀器與物品(如熒光顯微鏡、導航儀等)移出手術間以避免污染；手術間門口掛感染隔離標識，門口鋪含有效氯濃度500 mg/ml的消毒液浸透的一次性無紡布1塊，用作消毒進出手術室人員鞋底及車輪；除此次手術所用神經外科分流器械包外，敷料用一次性手術包，防止術中患者的血液、體液、分泌物等造成二次污染。

2.1.3患者準備

術前1 d下午巡回護士到病房做術前訪視。了解患者有無自卑、焦慮恐懼心理，在訪視過程中自我介紹，充分保護患者隱私，減輕其心理負擔；交流中與患者面對面近距離溝通，眼神直視，態度誠懇，在保護患者自尊心的同時，盡可能消除患者的被歧視感。通過手術室宣教視頻使患者了解手術室的環境布局、工作流程，使患者對術前需關注的事宜及進入手術室后的操作步驟、分流手術的手術流程及術后分流管的護理要點有所了解，巡回護士耐心解釋患者的疑問。通過術前訪視讓患者充分理解醫護人員采取防護措施的目的，最終使患者在圍手術期全力配合。

2.2 術中感染預防

建立靜脈通路時，巡回護士戴護目鏡及手套，用18 G或20 G安全型留置針在患者上肢建立靜脈通路，穿刺成功針芯直接放入銳器盒。麻醉醫生在氣管插管操作前戴好護目面屏，巡回護士備好吸引器，以免分泌物噴濺。術中戴護目鏡、雙層手套(第1層手套口在手術衣袖口，第2層手套口將防滲透手術衣的袖口壓住)，并穿防護鞋。術中有血液或體液濺落在地面及時用一次性吸濕方巾處理，并用含氯消毒液拖拭消毒。器械護士嚴格遵守規范化操作，刀片、針頭、皮下穿刺隧道器等銳利器械合理擺放在“中間安全區域”，手術醫生從“中間安全區域”內取用所需要的銳利器械，避免與器械護士直接接觸，防止意外刺傷或劃傷。側腦室腹腔分流術中需使用磨鉆鉆孔開顱，選擇強勁的動力系統開顱，并更換新的磨鉆頭，以減少開顱的時間及步驟，期間護士配合醫生操作，調節吸引器負壓為40～60 kPa，使用粗頭吸引器，避免顱骨鉆孔時引起的微粒粉塵飛濺到醫護人員面部與眼內。術中需使用皮下穿刺隧道器進行皮下分離用以建立皮下隧道，因常規金屬皮下穿刺隧道器前端鋒利，皮下操作無法直視，穿過皮膚或轉角時用力較大，易造成醫護人員刺傷與患者軟組織的損傷，故選取前端較鈍的穿刺隧道器，必要時前端加硅膠保護套，減緩操作速度、實現鈍性分離，穿出皮膚時予細紗布保護。因患者顱內壓高，放置分流管顱內穿刺過程中腦脊液易從管口噴出，緩慢撤出管芯前，管口方向工作人員進行清場，避免職業暴露。28例HIV感染患者手術過程順利，術后僅2例患者發生感染，但有4名醫護人員發生了職業暴露。

2.3 術后感染控制

2.3.1器械處置

器械護士及時將手術臺上使用后的銳器集中放置于銳器盒內并關閉銳器盒開關，防止后續保潔人員二次傷害。將術中一次性手術敷料集中放置于黃色醫用垃圾袋內并封口，袋身注明“HIV感染，需焚燒”。回收的布類，無論是否沾有血液體液，用含氯消毒液浸泡30 min后再放入手術敷料回收袋中統一送洗衣房。手術器械用1∶4金屬型施康消毒液浸泡30 min后，再送至中心供應室并做好交接。

2.3.2職業暴露后的感染控制預防

4名發生職業暴露的醫護人員中3人為針刺傷引起，發生后立即脫去手套,擠出傷口中血液并用流動水徹底沖洗，再用5%聚維酮碘消毒傷口。另1人為眼部無保護接觸磨鉆骨粉引起，立即用洗眼器沖洗>15 min。4名醫護人員在發生暴露1 h內報告院感科或預防保健科，并由專科醫生評估病情和制定用藥方案，均在暴露后2 h內開始預防用藥，藥物包括兩種逆轉錄酶抑制劑(齊多夫定和拉米夫定，或齊多拉米雙夫定)和一種蛋白酶抑制劑(茚地那韋或硫酸茚地那韋膠囊)，服藥療程為28 d。用藥期間如有不良反應，及時上報并予以調整。HIV抗體檢測時間分別為暴露后立即、4周、8周、12周、6個月進行，一旦出現急性期癥狀，不管暴露多長時間均應進行檢測。藥物毒性的監測與處理于開始暴露后2周進行評估與實驗室檢查，如血常規與肝腎功能，并嚴格保密。4名醫護人員經過6個月跟蹤隨訪均未發現HIV感染。

2.4 全程動態環境監測

手術前、手術30 min、手術60 min、縫皮時、出室前均采用離心式空氣微生物采樣器(LWC-1型)采集空氣浮游菌。操作方法：打開包裝箱，用醫用乙醇擦拭儀器2遍，插入瓊脂采樣基條(基條長17 cm、寬2 cm)，每個采樣基條由多個邊長1 cm小方格組成，調整每次采樣時間為1 min，將采樣器放置在采樣點,采樣點設置在手術床床頭右側和床尾左側[5]。采樣完畢將采樣基條放置在37℃溫箱中培養48 h。本研究中28例手術最后檢出空氣質量合格，浮游菌落數趨于穩定，符合醫院感染防控規范。

3 小結

HIV感染患者行側腦室腹腔分流術感染控制的關鍵在于預防患者術后感染及避免醫護人員術中職業暴露。在手術護理過程中需要護士充分的術前準備，預判術中護理風險；術中熟練掌握手術配合流程，嚴格無菌操作，降低HIV感染患者術后感染風險，同時做好職業防護，避免職業暴露。手術全程實施嚴格的感染控制方案，可降低醫護人員的職業暴露風險及患者術后感染等的發生。