個體化營養食譜治療對社區2型糖尿病患者血糖控制的療效觀察

曾洪華，陳秀芬，湯偉珍，劉偉芬，余云紅，蘭海芳

青田縣人民醫院甌南分院，浙江青田 323900

糖尿病是一組以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病，可引起眼、腎、神經、心腦血管等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭[1]。流行病學調查表明，我國糖尿病患病率從1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，防控形勢嚴峻[2]。國際糖尿病聯盟提出了糖尿病治療的5個要點是：醫學營養治療、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育，其中醫學營養治療是一項重要的基礎治療措施，應長期嚴格執行[1]。但絕大多數社區糖尿病患者因為不懂如何合理飲食而導致血糖控制不佳。本研究為糖尿病患者制定個體化營養食譜，患者按食譜進食，達到了控制血糖水平的目的，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫院倫理委員會批準同意。納入標準：符合2017年版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準[3]；患者的血糖控制效果欠佳(空腹血糖>7.0 mmol/L和/或非空腹血糖>10.0 mmol/L和/或糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.0%，持續時間3個月以上)，且長期在本地居住，已建檔管理；年齡18～75歲，生活能自理，能正常交流；自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：健康狀況較差者，慢性病終末期，認知功能障礙；無法正常交流者，無家屬協助或生活不能自理者。根據計量資料研究需要30～40例樣本量[4]。最終納入30例2型糖尿病患者，男12例，女18例；年齡36～74歲，平均(58.10±8.34)歲；文化程度小學及以下(文盲需要家屬協助)17例，初中及以上13例；病程1～10年，平均(4.00±2.50)年。

1.2 干預方法

1.2.1成立營養治療小組

成立醫學營養治療小組，組員共6人。其中營養師1人為副主任護師、三級公共營養師，負責制定個體化營養食譜，指導患者如何執行醫學營養治療，如何進行食物交換，以及后續食譜的調整等；醫生1人為主治醫師，負責掌管患者病情，調整用藥；中醫師1人為執業中醫師，在中醫藥治療方面提供咨詢與指導；護士3人均為主管護師，負責運動指導、規范用藥指導以及監測血糖控制情況。

1.2.2設立健康檔案

健康檔案內容包括：患者一般信息(姓名、性別、年齡、住址、本人電話及參與監督家屬電話、文化程度、飲食愛好、身高、體質量、職業或勞動強度、運動類型及時間)；疾病信息(病程、并發癥、用藥情況)；相關實驗室檢驗(血糖監測記錄、HbA1c、血脂、腎功能、尿酸)；開始醫學營養治療時間、治療的依從性、結束治療時間。

1.2.3制定糖尿病個體化營養食譜

利用某國產營養軟件為每例患者制定營養食譜。在膳食類型中選擇糖尿病飲食，輸入患者姓名、性別、年齡、身高、體質量、勞動強度，軟件自動算出一天的總熱量。在三大產能營養素中，碳水化合物提供的能量占總能量的50%～65%，脂肪占20%～30%，蛋白質占15%～20%。給予高脂血癥的患者降低脂肪占比；給予腎功能異常的患者優質低蛋白飲食，蛋白攝入量約0.8 g/(kg·d)。為保證營養均衡和血糖穩定，合理分配三大產能營養素的攝入量，保證三頓正餐都有碳水化合物和蛋白質，同時結合患者的飲食習慣來分配能量餐次比，如1/3、1/3、1/3，提倡少量多餐，可將早餐和中餐勻出部分食物當點心，并盡可能選用血糖生成指數低的食物，注意高尿酸血癥的患者忌高嘌呤食物。食譜使用手工輸入具體食物名稱及重量來編排，軟件自動顯示總熱量和三大產能營養素的供能比，食譜在線生成后直接打印，再應用食物交換份法來變換食譜。食物交換份法是將食物分為谷薯類、蔬菜類、水果類、瘦肉/魚/蛋類、豆類、乳類和油脂七大類，同類食物按“份”交換，營養價值基本相等。比如50 g大米可以和50 g面粉或50 g掛面或50 g干粉條等谷薯類食品相交換；50 g豬瘦肉可以和80 g黃魚或80 g對蝦或60 g雞蛋相交換。由營養師講解基本的營養知識，確保每例患者都會使用食物交換份法。

1.2.4強化食譜落實

治療時間3個月，患者每天每餐的進食量按食譜上標注的重量執行，利用廚房秤稱重。在正式啟動治療前3 d，小組成員進行入戶詳細指導，確保每例患者能看懂食譜和掌握食物交換份法，并動員患者家屬積極配合參與監督。治療期間，通過入戶隨訪、患者來院、微信、電話等方式督促執行和提供咨詢與幫助；定期舉辦知識講座，講解糖尿病的基本知識，包括糖尿病的并發癥；指導患者規范胰島素注射；講解糖尿病管理的“五駕馬車”[5]。同時鼓勵患者家屬和朋友參加，讓患者掌握更多的糖尿病知識，既增加對醫護人員的信任度，又增加自我管理意識，提高治療依從性。每次面談和舉辦講座時，為患者免費測血糖，以掌握患者的血糖控制情況，對血糖控制較差的患者進行營養食譜調整。

1.3 評價指標

在治療前以及治療3個月后分別抽取靜脈血對患者的HbA1c與空腹血糖水平進行檢驗，比較患者治療前后的HbA1c和空腹血糖水平變化。

1.4 統計學方法

2 結果

30例患者個體化營養食譜治療前后 HbA1c和空腹血糖水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

糖尿病是一種不可治愈的終身性疾病，控制和維持正常的血糖水平，預防并發癥和合并疾病，對減輕經濟負擔、提高患者生活質量具有重要意義。有研究結果顯示，三分之一的患者單通過飲食控制就可以達到良好的血糖控制[6]。2017版中國2型糖尿病防治指南指出：2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫學營養治療[3]。飲食治療是糖尿病的基礎治療手段，但患者因為不懂怎么吃導致血糖忽高忽低不穩定。患者如果進食過少，容易引起低血糖、營養不良、機體抵抗力下降等；過量飲食, 血糖難以降低[7]。個體化營養食譜治療是根據患者的身高、體質量、勞動強度，計算出總熱量，再根據患者的血糖、血脂、腎功能、尿酸情況，合理分配三大產能營養素的百分比[8]。本研究結合個人飲食喜好，利用營養軟件制定食譜，避免了營養不良和營養過剩，既能達到營養均衡，又使血糖保持在一個比較穩定的狀態。再結合食物交換份法，一張食譜可以變出多種搭配方式的食譜，患者易于接受和執行。通過對30例血糖控制不達標(高血糖)的患者實施3個月的個體化營養食譜治療隨訪，表1結果顯示，HbA1c水平及空腹血糖呈顯著下降趨勢，提示個體化營養食譜治療能有效控制患者的血糖水平，與蔣曉艷[9]的研究結果一致。另一方面通過有效的回訪督導、健康教育、家屬朋友的參與鼓勵，讓患者更好地進行自我管理，自覺提高依從性。通過良好的血糖控制體驗，增加患者的自信心，形成良性循環，利于穩定病情。