“感染與免疫”PBL病例庫構建探討①

齊眉 劉志榮 郭淑玲 高立芬 王紅

(1.山東大學基礎醫學院病原生物學系 山東濟南 250012;2.山東大學附屬濟南市傳染病醫院感染科 山東濟南 250012;3.山東大學基礎醫學院免疫學系 山東濟南 250012)

以學生為中心的PBL教學模式通過病例討論，將基礎與臨床緊密聯系在一起，在拉近學生與臨床的距離之外，又培養了學生自主學習、綜合分析等能力，對醫學生的培養起到了很大助力[1-2]。為了更好地推動PBL教學工作的開展，我們啟動了病例庫構建工作，本文總結如下。

1 病例庫構建啟動背景

山東大學基礎醫學院整合課程“感染免疫與相關疾病”開設于2010年，主要學科包括醫學免疫學、醫學微生物學、人體寄生蟲學、傳染病學；教學模式包括理論、實驗、見習和PBL。其中PBL教學模式的開展不僅加強了基礎和臨床的聯系，同時在培養學生的綜合思維能力和自主學習能力等方面發揮了重要作用[3-6]。隨著教學的不斷深入，目前面臨的需要迫切解決的困境之一是PBL教學病例的不足和病種的單一。目前，我們病例的來源主要是傳染病醫院的部分任課老師根據傳染病醫院的常見病種的實際病例進行改編的，涉及的病種相對比較單一，病例數量也較少。因此，建立在數量和病種等方面能更好地促進PBL教學的病例庫是非常有必要的。

2 病例庫的構建實施

2.1 病例庫構建思路

我們在現有PBL病例來源模式的基礎上，擴大病例編寫隊伍，將綜合醫院臨床檢驗豐富的醫師納入到病例編寫隊伍，增加綜合醫院的病例來源。并充分利用臨床實習的齊魯醫學班（臨床八年制）同學的能力和優勢，將臨床實習期在2年以上的八年制同學也納入到病例編寫隊伍中。在此基礎上逐漸完善PBL病例資源，以期為PBL教學的順利實施和可持續發展奠定良好基礎。

2.2 明確病例病種的擴大范圍

如上所述，我們現有病例來源主要是傳染病醫院的部分任課老師根據傳染病醫院的常見病種的實際病例進行改編的，以乙型肝炎、丙型肝炎、傷寒、流行性乙型腦炎、腎綜合征出血熱等常見傳染病為主。為了給病例編寫人員提供病種參考，我們擬定了病種擴充建議：（1）中樞神經系統的感染：細菌性（腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、結核分枝桿菌等）感染，病毒性（流行性乙型腦炎病毒、單純皰疹病毒、人巨細胞病毒、某些腸道病毒等）感染，真菌性（白假絲酵母菌、新生隱球菌）感染，螺旋體（梅毒螺旋體、鉤端螺旋體）感染；（2）泌尿生殖系統的感染：淋病（可結合菌群失調），非淋菌性尿道炎（解脲脲原體、沙眼衣原體等感染引起），尖銳濕疣（人乳頭瘤病毒HPV6、11感染），生殖器皰疹（單純皰疹病毒2感染），滴蟲感染等；（3）呼吸系統的感染：間質性肺炎（肺炎衣原體感染，肺炎支原體感染，腺病毒、冠狀病毒、人巨細胞病毒等病毒感染，卡氏肺孢子菌等的感染見機會性感染），流行性腮腺炎（可結合不孕不育），猩紅熱（鏈球菌感染引起），肺結核（結核分枝桿菌感染），白喉（白喉棒狀桿菌感染），百日咳（百日咳鮑特菌感染）等；（4）消化系統的感染：傷寒（傷寒沙門菌感染），細菌性痢疾（包括中毒性痢疾，志賀菌感染引起），病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊型肝炎病毒感染）等；（5）腸道病毒的感染：病毒性心肌炎（柯薩奇病毒感染），手足口病（尤其EV71引起的重癥手足口病）等；（6）機會性感染：包括免疫力低下人群（艾滋病人、器官移植患者、大量使用免疫抑制劑者）的感染（常見病原體：弓形蟲、人巨細胞病毒、白假絲酵母菌、新生隱球菌、卡氏肺孢子菌、弓形蟲等）和菌群失調引起的二重感染（如濫用抗生素引起的泌尿生殖系統的金葡菌或白假絲酵母菌的感染、偽膜性腸炎等）；（7）鏈球菌感染引起的超敏反應性疾病：急性腎小球腎炎，風濕熱（心肌炎、關節炎）；（8）非常規細菌的感染：細菌L型的感染、專性厭氧菌的感染等；（9）先天性感染：風疹病毒（先天性心臟病）、巨細胞病毒、梅毒螺旋體、弓形蟲等的感染；（10）病毒與腫瘤：與乙型及丙型肝炎病毒感染有關的原發性肝癌，與EB病毒感染有關的鼻咽癌，與高危型人乳頭瘤病毒感染有關的宮頸癌，與人皰疹病毒8型感染有關的卡波氏肉瘤等；寄生蟲感染：肝吸蟲、旋毛蟲、豬囊蟲等的感染；自身免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎等。

2.3 病例編寫要求

（1）病例分四幕，學習目標、輔助檢查、診療過程等進行合理布局，“謎底”盡量不要在前兩幕尤其第一幕揭開，以免限制了討論空間；（2）病例涉及的輔助檢查應完整無誤，如中樞神經系統感染的病例除了包括血常規、血生化、腦脊液檢查外可根據病例把腦電圖、腦CT等納入；（3）文字編輯可適當加入合理的“情節”（能融合思政元素更好），如通過加入病人家屬和醫生的對話引入醫患溝通的討論點；（4）基礎與臨床“有機結合”，將醫學微生物學、醫學免疫學、人體寄生蟲學等專業基礎課的知識點與臨床檢驗、臨床表現及診療過程緊密融合，如細菌、病毒、寄生蟲感染的不同血象特點；（5）部分病例推薦進行“綜合設計”，如鏈球菌感染引起的超敏反應性疾病涉及醫學微生物學、醫學免疫學等學科；再如器官移植患者發生的機會性感染，將醫學微生物學（卡氏肺孢菌等的感染）或人體寄生蟲學（弓形蟲等的感染）、醫學免疫學與器官移植融合在一起。

2.4 病例編寫隊伍的擴建和培訓

在原有以傳染病醫院部分任課老師為主的病例編寫隊伍的基礎上將臨床經驗豐富的綜合醫院（三級甲等醫院）的醫師以及臨床實習的八年制學生擴充到隊伍中，使病例的種類和來源得到了豐富和保障。八年制學生在進入臨床實習前在基礎醫學院接受了4年PBL教育，對PBL教學模式非常熟悉，對病例的格式和質量標準也比較清楚，因此具備病例編寫的良好基礎。新加入的臨床醫師雖然缺乏PBL教學經驗，但具有臨床經驗豐富的優勢，通過與原有病例編寫老師以及PBL帶教老師的溝通與交流，能很快掌握病例編寫的要點。部分編寫老師可通過海外考察的方式進行培訓。

2.5 病例的不斷完善

完成的病例通過病例編寫醫師的“互審”以及PBL帶教老師（以基礎醫學院老師為主）的“調整”進行不斷完善。臨床醫師的“互審”有助于發現病例中臨床信息（輔助檢查、治療措施等）中存在的問題，從而進行修改或補充。PBL帶教老師對病例進行的“調整”主要針對病例涉及的基礎理論知識方面進行設計和補充，使基礎和臨床進行有機融合，促進教學目標的實現。八年制學生由于臨床經驗較少通常會導致病例出現的問題較多，如病例的臨床邏輯欠合理、病例中預設的討論目標不夠深入等；我們通過臨床經驗豐富的醫師和PBL帶教老師的雙重“審核”來對他們的病例進行打磨和完善。

2.6 完成病例示例

選取重癥手足口病的案例示例如下：童童暑假歷險記。

第一幕：村頭老李的孫子童童今年7歲了，上小學一年級。小家伙白白胖胖的特別招人喜歡。平常的時候，總有一些大人與童童說話，童童總是一逗就樂。老李經常說“小家伙能吃能睡，壯的像個小牛犢”。暑假到了，童童回到了農村老家，可是4d前童童無明顯原因出現發熱，測體溫為37.8℃，同時有輕度頭痛，沒有流鼻涕，也沒有鼻塞、咳嗽等癥狀。于是老李一家帶著孩子趕到鄉鎮衛生院。到醫院后，醫生簡單問了一下病情，就給童童按“感冒”進行了處理。并囑咐老李說：回家后給孩子吃點退燒藥，多給他喝點水，休息休息就沒什么大問題了。

第二幕：回到家后，服用了一些退燒藥，童童的體溫下降到37℃。但是還沒過一天，體溫又往上升，1d前最高體溫到39.5℃，伴有怕冷，不愿吃飯，吃了飯也常常惡心、嘔吐，有時吐出一些食物，有時只是嘔吐并沒吐出什么。同時童童手部、足部出現一些皮疹，還說嘴巴疼。晚上睡覺的時候童童面色變得灰白，咳嗽，咳少量白色痰，而且有時出現雙上肢抖動。于是老李一家連夜將童童送到縣醫院。醫生仔細詢問了發病情況及治療過程，并馬上給童童進行了體格檢查。發現患兒：T 39.6℃，R 26次/分， P 128次/分， BP 70/48 mmHg；急性面容，神志模糊，精神很差，查體不合作；手、足部及臀部可見暗紅色皰疹，部分結痂；心率增快，脈搏淺速，肺部可聞及痰鳴音；可見膝腱反射消失，頸強直、Kernig征陽性、babinski征陽性。急診入院治療。

第三幕：入院后，醫生對童童進行了一系列的檢查：血常規：白細胞5.89×109/L，中性粒細胞比率46.2%，淋巴細胞比率41.9%，血小板439×109/L。谷丙轉氨酶（ALT）50U/L、谷草轉氨酶（AST）60U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）32U/L、肌鈣蛋白（cTnI）1ng/mL、空腹血糖6.5mM。C反應蛋白（CRP）5mg/L，二氧化碳結合力20mmol/L。腦脊液檢查：外觀清亮，壓力130mmH2O，白細胞計數34×106/L，以單核細胞為主，蛋白350mg/L、糖3.5mM、氯化物120mM。CoxA16(-) 、EV71(+)。胸X線檢查：表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影。腦電圖如圖所示（腦電圖省略）。醫生根據本病的發病季節、病史、體征及相關輔助檢查，診斷為手足口病（重型）。

第四幕：醫生立即將童童單獨隔離，吸氧，靜滴人血白蛋白、多巴胺、甲基潑尼松龍。3h后患兒病情進一步惡化，心率增快明顯，聽診雙肺出現濕啰音，胸片示雙肺大片狀高密度陰影（見圖示，省略）。主治醫生立即準備氣管插管，行機械通氣治療，采用壓力控制通氣(PCV)模式。同時應用米力農、酚妥拉明、丙種球蛋白、利巴韋林等藥物治療。15h后患兒病情有所好轉，聽診肺部啰音明顯減少，血壓逐步恢復正常，血氣分析結果也有好轉。2d后患兒的神志逐漸恢復正常，精神明顯好轉。5d后復查血常規，白細胞基本恢復正常，8d后復查腦脊液常規細胞數恢復正常，蛋白稍高于正常，痊愈出院。

3 病例庫構建現狀及展望

經過近3年的努力，目前我們針對融合課程“感染免疫與相關疾病”構建的PBL病例庫在數量和質量上都有了較大提升。目前病例庫的數量擴大到近40例，涉及的病種除了常見傳染病外，補充了艾滋病、卡氏肺孢子菌肺炎、布魯菌病、風濕熱、流行性腦脊髓膜炎、皰疹性腦炎、結核性腦膜炎、重癥手足口病、瘧疾、肝吸蟲病、腦囊蟲病等。希望在以后的工作中除了開課教研室的投入，學院能針對系列融合課程的PBL教學病例進行“統籌”，對病例編寫隊伍和帶教老師進行“頂層設計”，以保障PBL教學活動持續、有效的運轉。同時也希望PBL教學能在全國范圍內進行深入的交流和合作。