結腸CT三維成像在3例難治性結腸疾病中的應用體會并文獻復習

沈許燕，劉 敏，徐思楠，方家恒，李國熊

(1.杭州師范大學附屬醫院 消化內科，浙江 杭州 310015；2.紹興市人民醫院 風濕免疫科，浙江 紹興 312000；3.杭州師范大學附屬醫院 放射科，浙江 杭州 310015)

臨床實踐中常遇到難治性疾病，即應用固有的診療思維和常用藥，仍不能獲得理想療效[1]。結腸CT三維成像(multi-slice spiral CT virtual colonoscopy, MSCTVC)應用多層螺旋CT掃描并進行圖像后處理來發現和診斷結腸病變，是一種比結腸鏡更為安全、比鋇劑灌腸輻射量更小的操作方法[2]。伴隨該技術的成熟發展，MSCTVC克服電子結腸鏡因“只見樹木，不見森林”的缺陷，是電子結腸鏡的一種補充檢查方法。本文通過回顧文獻及臨床指南，結合我科近年3例腸腔狹窄、結腸冗長、結腸高位患者的診治，分析其臨床特征及診療要點，以期MSCTVC為診治難治性結腸疾病提供幫助。

1 病例資料

1.1 一般資料 2017年3月—6月在杭州師范大學附屬醫院消化內科就診3例難治性結腸疾病患者，臨床癥狀明顯，腹部增強CT及結腸鏡檢查均不能明確病變。其中女性1例，男性2例，年齡分別為45歲、42歲、58歲。3例患者均行結腸鏡及 MSCTVC檢查。

1.2 臨床特點 病例1患者于因“反復腹痛腹瀉1年，粘液膿血便3月”來院就診，既往曾多次糞便隱血陽性，在其他本市市級醫院結腸鏡檢查未果，查體：無陽性體征，直腸指檢未觸及腫塊，指套未染血。實驗室檢查均無明顯異常。2017年2月曾至杭州某三甲醫院行全腹增強CT提示升結腸近端及直腸粘膜腫脹增厚，腸系膜淋巴結增大，建議腸鏡檢查，結腸鏡(2017-02-02)提示：升結腸近端見環形狹窄，直腸粘膜充血水腫，可見小潰瘍形成。考慮”炎癥性腸病？腸結核？”，病理提示：距肛75 cm黏膜慢性炎伴間質水腫、出血；直腸粘膜慢性重度活動性炎伴糜爛及少量炎性滲出。我院結腸鏡(2017-03-30)提示距肛65 cm有一環形狹窄，局部粘膜光滑，但內鏡無法通過，環之9點方向可見一黃豆大小帶蒂息肉，予狹窄環遠端鈦夾一枚標記位置后行MSCTVC檢查。MSCTVC提示病變位于升結腸，管腔狹窄，結腸癌考慮，回盲部周圍淋巴結腫大(封三圖3)。

病例2患者因“反復便秘近10年”來我院門診就診，10年來至多家省市級醫院就診診斷不明確，查體均無明顯異常。實驗室檢查均無明顯異常，多次結腸鏡提示結腸粘膜未見明顯異常。MSCTVC提示結腸充氣后，腸壁未見異常增厚表現，脾曲、乙狀結腸冗長、高位，達橫結腸下方(見封三圖4)，診斷為結腸脾曲及乙狀結腸冗長。

病例3患者因“反復下腹痛10年，加重2天”至我院門診就診。既往右輸尿管結石術后10年。多家醫院結腸鏡檢查正常。查體：全身淺表未及明顯腫大淋巴結，心肺無殊，腹軟，臍偏右下方可觸及一大小8 cm×8 cm的腫塊，質地中等偏硬，邊界尚清，活動度差，輕壓痛，無反跳痛，余無殊。實驗室檢查均無明顯異常。患者腹部B超提示肝囊腫、雙腎囊腫，包塊考慮糞塊；全腹增強CT提示左下腹部小腸管壁略增厚，肝臟、雙腎囊性；結腸鏡未見明顯異常，再次行腹部觸診，包塊消失。追問病史，患者反復腹痛，每于進食量多時、大便未解時發作，右下腹包塊隨排便后消失，行MSCTVC，結果提示，升結腸冗長，回盲部高位，回腸末端代償性擴張，腸壁略增厚(見封三圖5)。

1.3 治療與隨訪 病例1患者入院后完善相關檢查：血常規：白細胞計數4.7×109/L，血紅蛋白146 g/L，血小板計數183×109/L，電解質全套、腫瘤標記物全套、肝腎功能、凝血譜均陰性，排除手術禁忌后于2017-04-13行腹腔鏡探查+腹腔鏡下右半結腸切除術+術中冰凍，術中冰凍結果未見明顯異常，粘膜下層可見血管組織明顯增生，固有肌層肌細胞局部排列紊亂，呈平滑肌瘤樣增生，系膜淋巴結慢性炎，術后病理提示右半結腸粘膜隱窩不規則，粘膜肌層局部增厚，粘膜下層纖維組織明顯增生，慢性炎癥細胞浸潤，固有肌層細胞局部排列紊亂，未見肉芽腫性病變，17枚腸周淋巴結慢性炎。

病例2患者在治療上囑多飲水，進可酵解的寡糖、雙糖、單糖和多元醇飲食(Fermentable oligosaccharides,disaccharides and monosaccharides and polyols, FODMAP)，予小麥纖維素顆粒調整腸道菌群配合適當運動，日排黃軟便一次，隨訪18月，患者目前無便秘、腹痛等胃腸道癥狀。

病例3患者囑多飲水，進FODMAP飲食，適當運動，并予聚乙二醇通便、益生菌調節腸道菌群，癥狀緩解，日解黃軟便1次。隨訪18月即FODMAP飲食18月后，患者目前無腹痛、便秘、粘液膿血便情況。

2 討論

電子結腸鏡是結腸病變的重要檢查手段，但也存在一些弊端：有5%～15%的患者在結腸鏡檢查時不能完整觀察整個結腸，尤其是阻塞性結腸癌患者；具有創傷性，常伴有并發癥；無法觀察腔外侵犯情況；與操作者的技術水平直接相關等。近年來隨著螺旋CT技術和計算機技術的不斷深入發展，尤其是多層螺旋CT的出現，這個問題得以解決。多層螺旋CT仿真結腸鏡是應用MSCT對患者行一次屏氣全結腸容積掃描后,通過MSCT工作站進行4種后處理技術，包括多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)、三維表面遮蓋顯示(3D surface shaded display,3DSSD)及四維透明顯示(4D Raysum)等重建，是臨床上近年來開展的影像學檢查新技術。與結腸鏡相比，MSCTVC可從腸腔狹窄近端、遠端及腸壁內外側觀察病灶，可指導臨床中結腸鏡定位和活檢。

結合我科病例，病例1腸腔狹窄，結腸鏡下無法判斷升結腸或橫結腸，我們采取內鏡下肽夾標記后聯合MSCTVC進行定位，最后結果顯示該狹窄位于升結腸。病例2、病例3患者在多家醫院多次行結腸鏡檢查均無明顯異常，只因結腸鏡只能觀察結腸腔內改變，而無法直視結腸走形，聯合MSCTVC檢查后發現問題所在。但局限性在于準備不足時與鋇劑灌腸相仿，結腸內有殘液造成診斷困難，另充氣不足時會造成觀察困難，不能區別粘膜色澤、充血、水腫、淺表隆起及凹陷病變等，且均不如常規結腸鏡敏感，不能進行活檢。故MSCTVC有存在遺漏病變的可能，對于結腸鏡檢查正常，但患者腸道癥狀較明顯反復發作的患者，MSCTVC是一種重要的補充檢查手段。

腸腔狹窄的原因眾多，目前臨床上常用MSCTVC來幫助診斷結直腸息肉、結直腸癌等所致的狹窄。它克服了普通電子結腸鏡在由于結腸冗長、扭曲、粘連而檢查不完整和腸腔狹窄而難以到達病變近側的缺點，更全面地了解結腸和病變情況，減少對多原發大腸癌和大腸癌伴發息肉的漏診，對于病灶可以多角度觀察，不受入路限制，可以觀察腸腔內任意部位的情況[3]。另外，有研究認為MSCTVC可以用于不能耐受普通結腸鏡檢查的患者，作為手術前的補充檢查，幫助外科醫生在術前判斷癌腫有無腸腔內浸潤及腹腔內組織臟器轉移，綜合分析腫瘤的部位、性質、分期，評估手術范圍，進而指導手術治療[4]。胡春曉等[5]研究發現MSCTVC在一些特殊情況下，對于結直腸占位性病變的診斷上其敏感性、特異性與電子結腸鏡相近，可替代結腸鏡，但因其無法進行內鏡下活檢及手術操作(如息肉切除術等)，在實際臨床診斷中還是應當與電子結腸鏡相結合。MSCTVC對于診斷腸外的病變也有獨特的優勢[6]。病例1患者最終手術后病理提示結腸平滑肌瘤樣增生。結腸平滑肌瘤非常少見[7]，病因不明，可能與慢性刺激、胚原性等因素有關。臨床表現以腹痛、消化道出血、大便習慣改變、腹部包塊為主。手術切除為主要治療方法。

因腹痛、腹脹、便秘等消化道癥狀的就診者患者眾多，除了和器質性與功能性胃腸病有關外，解剖異常-結腸長度過長亦是一種被普遍認可的原因之一[8]。正常成人升結腸長度為15 cm, 橫結腸55 cm, 降結腸20 cm, 乙狀結腸40 cm。結腸長度如果超過正常值及活動范圍增大者，可診斷為結腸冗長癥[9]。冗長可發生于結腸各段，其中以乙狀結腸最為常見，升結腸、降結腸為腹膜的間位或外位器官，相對固定，冗長可能性較小。根據冗長段累及的部分及范圍，可將結腸冗長分成3型：I型為冗長僅累及單節段結腸；II型累及兩節段結腸；III型為三節段或全結腸均受累[10]。結腸冗長癥便秘型屬于結腸慢性傳輸型，因結腸冗長，水分吸收過多，導致大便干結后難以排出，患者懼怕排便，長此以往，大便在腸腔內滯留時間= 長，腸管蠕動緩慢，惡性循環，且乙狀結腸管腔較細，易發生腸梗阻，甚至結腸扭轉等并發癥。國外研究表明，國內外學者普遍認為結腸冗長性便秘與先天性巨結腸同樣是一種腸神經系統異常性疾病。結腸冗長癥主要表現為腹痛、腹脹、便秘。并發癥為腸梗阻、扭轉、穿孔。由于結腸功能不良，而具有收縮性或攣縮性改變，結腸鏡等侵襲性檢查因患者劇烈疼痛難以進行，不能明確結腸冗長的長度情況，尚不能作為診斷手段。X線鋇劑灌腸是診斷結腸冗長癥的主要依據和重要手段，但因MSCTVC技術發展，憑借其低劑量輻射，且更容易發現其他病變，逐漸脫穎而出，成為新型診斷方法。病例2、病例3患者均為結腸冗長II型，經FODAMP飲食即保持腸腔內高滲狀態，輔以益生菌等藥物治療效果滿意，若癥狀持續不好轉，影響生活質量者可建議手術治療，行左半或右半結腸切除術。

MSCTVC受檢者只須仰臥接受掃描無任何不適，并克服了常規結腸鏡因結腸冗長、扭曲及腸腔狹窄而檢查不全的缺點。在臨床工作中將作為結腸鏡的替代及補充檢查手段，與普通結腸鏡相輔相成，增加疾病檢出率，使患者受益。