國內外心臟康復模式研究進展

包招蘭，馮國和，吳 琪，張邢煒

(1.杭州師范大學 醫學院，浙江 杭州 311121；2.杭州師范大學附屬醫院，浙江 杭州 310015)

據《中國心血管病報告2017》概要報道，心血管病(cardiovascular disease，CVD)死亡仍占城鄉居民總死亡原因的首位，且今后10年心血管病患病人數仍將快速增長[1]。要減輕日益加重的心血管病負擔，僅靠手術和藥物治療只能緩一時之急，配合合理的二級預防和積極的心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)治療才能幫助患者長期獲益[2]。心臟康復是一項綜合性的多學科干預，通過采取康復評估、運動鍛煉指導、規律服藥指導、日常生活指導、心血管危險因素控制、心理干預等措施減少心血管事件的發生，降低再住院率，提高患者生活質量，使患者重返社會[3]。心臟康復被認為是最有益和最具成本效益的緩解心血管病進程的策略之一[4]。在英、美等發達國家，心臟康復形成了較為統一、規范的模式，并建立了比較成熟完善的心臟康復體系；在發展中國家，一小部分國家心臟康復處于發展階段，心臟康復模式大都借鑒于西方發達國家，還有一部分國家未開展心臟康復[5-6]。我國心臟康復處于初步階段，尚未形成系統、規范的模式。本文對國內外心臟康復的分期及心臟康復模式的分型進行分析總結，旨在為探索適合我國國情的心臟康復模式提供參考。

1 國外心臟康復分期

1.1 美國 美國心臟康復分為三期：住院期、出院后早期門診期和重返工作期[7]。住院期的住院康復通常較短暫，通過使用自行車或跑步機進行鍛煉以恢復日常生活中的簡單活動。出院后早期門診期是指患者出院后的4個月內對其進行身體活動監測，根據患者情況，擬訂個性化訓練療程、開具運動處方，通常每周需鍛煉3次，整個療程不超過36次[2]。第三期進行長期的不受監控的運動項目[8]。第三期被認為是終身持續的，患者獨立地進行常規鍛煉和危險因素控制[2]。住院期主要在基于醫院的心臟康復中心治療，出院后早期門診期和重返工作期一般在社區或者家庭進行康復治療。

1.2 英國 和大多數歐洲國家一樣，英國的心臟康復一般分為四期[9]：第一期是出院前，臨床工作人員為患者做相關的健康教育，規定二級預防藥物，提供改變生活方式的建議，包括活動、戒煙和飲食等。第二期為第三期開始前的在家恢復時期，通過電話或訪視進行繼續教育，提供加強健康生活的建議，鼓勵患者增加體育活動。第三期在第二期結束后(發生心肌梗塞后的第4周、血管成形術數周后或心臟手術后第6周)開始。第三期有兩種實施方案，最常用的方案是在門診進行團體性的、被監督的康復活動，該方案先對患者評估，包括臨床病史、實驗室檢查結果(心電圖、超聲心動圖、血脂、空腹血糖等)、身體和心理功能測試結果，然后根據患者實際情況制定康復計劃，康復計劃主要以運動訓練課程為核心，輔以相關健康教育、風險因素監測、壓力管理和放松訓練。這種方案剛開始主要以醫院為基礎，現在越來越多的社區可以提供實施方案。另一種方案是在第二期結束后繼續在家庭環境中開展為期6周的康復計劃，由受過專門訓練的護士或物理治療師為患者提供相關的書面(《心臟手冊》)、音頻材料并對其進行指導，通過電話或家庭訪問監督患者的計劃實施情況。第四期是新生活習慣的終身延續，英國心臟康復協會在健身中心為患者提供繼續鍛煉的方案，并每年進行醫療隨訪。

1.3 日本 日本的心臟康復一般分為三期：急性期(第一階段)，亞急性期(第二階段)和慢性期(第三階段)[10]。大多數心臟康復項目都在第一階段進行。第二階段和第三階段的心臟康復項目數量較少，主要以門診心臟康復為主體，接受醫院康復門診的定期隨診，門診開具康復處方，隨后自行進行家庭康復訓練[11]。

1.4 印度 印度借鑒了傳統的西方模式，心臟康復分為三期，從住院(第一期)開始，然后是為期3～6個月的門診監督計劃(第二期)，最后到終生維護階段(第三期)。印度心臟康復處于初級階段，目前開展的心臟康復項目較少，基本都在不隸屬于醫院的獨立康復機構中進行[12]。印度將心臟康復與民族特色相結合，將瑜伽融合到心臟康復中，將其作為心臟康復服務的重要組成部分。

2 國外心臟康復模式分型

2.1 以醫院為中心的心臟康復模式 以醫院為中心的心臟康復模式主要出現在心臟康復的第一期，包括住院心臟康復和門診心臟康復，是傳統的心臟康復模式[13]。心臟康復由多學科團隊組成，包括心內科醫生、康復治療師、護士、營養師、藥劑師、心理咨詢師等，醫生為團隊的主導[14]。醫生對患者進行診斷和評估，由康復團隊共同為患者制定個體化的康復方案，開具藥物治療，進行心理干預、戒煙指導、營養指導、血壓管理、體重管理等[6]。以醫院為中心的心臟康復模式具有較高的安全性和專業性，可為心臟康復后期打下堅實基礎，同時醫院中進行的心臟康復可監督性強，患者康復依從性高，可減少患者的再住院率[15]。但是，以醫院為中心的心臟康復模式成本高，治療費用、工作/家庭壓力、往返醫院的交通問題等易影響患者積極性，并加重患者生活負擔[16]。

2.2 以家庭為基礎的心臟康復模式 在以家庭為基礎的心臟康復模式中，患者可在家以靈活的時間表參與治療，無需前往專門的心臟康復中心[6]。該模式包括傳統心臟康復的所有核心內容，定期與工作人員聯系，通過電話和/或其他技術及自我監測心臟康復行為日記等方式實現[6]，還可包括遠程康復(通過遠程通信技術提供康復服務，如患者與衛生保健提供者通過互聯網APP、網絡視頻等進行通信)[17]。以家庭為基礎的心臟康復模式被證明是安全有效和具有成本效益的，對于中低度風險的患者是一個有吸引力的選擇。一項以家庭為基礎的心臟康復模式和以醫院為中心的心臟康復模式對比研究的薈萃分析顯示[18]，與以醫院為中心的心臟康復模式相比，以家庭為基礎的心臟康復模式在改善心肌梗死、血管再通、健康相關生活質量方面同樣有效。

2.3 以社區為基礎的心臟康復模式 以社區為基礎的心臟康復模式[6]以促進患者形成終身的健康行為方式為主要目的，一般為期12周，由社區服務中心的心臟康復多學科團隊提供指導。以家庭為整體，全面評估患者及其伴侶，提倡家屬共同參與，為患者制定行為改變策略以及個性化護理計劃，包括戒煙、健康飲食、體育活動、風險因素控制和藥物指導等。由護士為主導定期進行社區隨訪，給患者提供更多咨詢、教育和反饋的機會。同時利用互聯網、信息通信技術縮短心臟康復資源獲取方面的差距，例如通過“移動手機”采集病人身體指標和康復行為數據，互聯網平臺自動化生成康復任務后再由“移動手機”發送給患者。Connolly等[19]和Minneboo等[20]研究顯示，以社區為基礎的心臟康復項目在冠心病患者、心血管疾病高危人群及其伴侶改善生活方式、降低風險因素方面十分有效。以社區為基礎的心臟康復模式可作為患者穩定期心臟康復模式的一種選擇。

2.4 混合式心臟康復模式 混合式心臟康復模式是包括以醫院為中心、以社區和家庭為基礎，利用移動健康、電子健康和遠程醫療的混合心臟康復模式[6,21]。患者在醫院的監督下開始康復治療，隨著病情的穩定，可轉至社區或回歸家庭中自我監督鍛煉，或可利用遠程網絡、電子信息技術指導監督心臟康復的整個過程。Gabelhouse等[21]研究顯示，混合式心臟康復模式在健康相關生命質量(HRQoL)、心臟功能容量、心臟健康行為、危險因素、心臟康復完成率等方面與傳統心臟康復模式無顯著差異。混合式心臟康復模式靈活性強，給患者提供了多種選擇，但對醫院—社區—家庭上下轉診能力要求高。美國有成熟的醫院—社區—家庭混合式心臟康復模式，日本采用以康復門診帶動家庭的混合模式[11]。

以醫院為中心的心臟康復模式較適合住院患者和急性期患者；以家庭為基礎的心臟康復模式和以社區為基礎的心臟康復模式兼具成本低和靈活方便的特點，對中低度風險患者是較佳選擇；混合式心臟康復模式針對心臟康復的每個分期/階段配合相應的模式，充分滿足患者需求，是今后國內外心臟康復模式的發展方向。

3 國內心臟康復現狀

3.1 心臟康復分期 目前，國內只有冠心病的心臟康復分期。根據2013年《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[22]，冠心病的心臟康復分為三期：第Ⅰ期(院內康復期)為住院期患者提供康復和預防指導，制訂院外康復延續治療方案，目的是縮短住院時間促進日常活動及運動能力恢復，幫助患者增強信心，緩解其心理壓力；主要內容是病情評估、早期功能鍛煉、長期口服藥物用藥方案制訂和日常生活行為方式指導。第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期)主要是門診康復治療，一般在出院后1～6個月內進行，目的是促進康復，為下一階段的康復治療打下基礎；主要內容是病情變化和身體狀況評估、患者危險分層、醫療儀器運動鍛煉指導、用藥指導、生活方式指導和心理咨詢等。第Ⅲ期(院外長期康復期)，也稱社區或家庭康復期，主要是在社區或家庭進行，目的是防止心臟事件復發，協助患者運動鍛煉和健康生活方式的鞏固和維持；主要內容包括定期的社區復診、藥物方案調整、危險因素控制和健康咨詢等[23]。

3.2 心臟康復模式的理論構想 很多學者借鑒國外心臟康復模式提出我國心臟康復模式的構想。徐丹蘋[24]提出要探索中西醫結合的心臟康復模式的最大臨床效能，挖掘八段錦、太極拳、中藥在心臟康復中的效用，將中醫藥巧妙融合到整個心臟康復體系中。胡大一[25]呼吁推進心臟康復/二級預防整合醫學模式，由多學科團隊參與，分為三期：第一期在住院后12 h開始；第二期康復最為關鍵，康復時間最少6個月；第三期在家庭或者社區進行。康復過程中要落實心臟康復五大處方：運動處方、營養處方、心理處方、藥物處方和戒煙限酒處方[26]。李海霞等[27]提出開展以社區—家庭為主的心臟康復管控模式，以社區心臟康復為核心，聯合三甲醫院和基層醫院，使心血管病患者能在同一康復治療標準下運用精準管理醫療服務模式進行康復治療。吳文佳[28]提出家庭醫生制度下社區冠心病心臟康復管理模式的構想，倡導在社區建立冠心病的綜合康復管理模式。

3.3 心臟康復模式的實踐探索 蔣承建等[29]借鑒荷蘭最新康復理念和經驗，采用中荷合作心臟康復模式在急性心肌梗死患者住院期間進行康復治療，結果顯示接受中荷合作心臟康復模式治療患者的心功能、生存質量SF-36 評分均優于傳統康復治療患者。周俏棋[30]運用自助式心臟康復模式在慢性心力衰竭患者住院期間和出院恢復初期進行康復訓練，由心臟康復小組、患者及其家屬共同制定患者疾病治療、護理和康復計劃，結果顯示自助式心臟康復模式可改變患者的行為習慣，降低患者可逆性危險因子，提高患者生活質量。丁榮晶等[31]運用三級醫院指導下社區主導的家庭自助心臟康復模式對急性冠狀動脈綜合征患者進行康復治療，首次提出醫院—社區—家庭三級聯動的混合式心臟康復模式，有較系統完整的治療方案、配套工具以及心臟康復團隊人員責任分工，結果顯示，康復組在3個月后飲食、運動行為和自我管理效能改善，6 min步行試驗距離增加，生活質量、抑郁和焦慮評分有改善的趨勢。

4 小結與展望

目前，我國心臟康復中心較多依托醫院且未聯合周邊的社區，還需形成連續、系統、規范的醫院—社區—家庭混合式心臟康復模式，需借鑒國外心臟康復成熟體系，參考國外混合式心臟康復模式，充分利用互聯網技術，建立完善的心臟康復信息網絡，搭建系統的遠程醫療體系，培養完善的心臟康復團隊，并將中醫康復運用到心臟康復中，建立符合我國國情的心臟康復模式。