20例2019冠狀病毒病患者的護理及自我防護體會

張 毅，李 兒，張文慧， 來利婭

(浙江中醫藥大學附屬杭州西溪醫院 ICU，浙江 杭州 310023)

2019年12月中旬以來，源于武漢的一種肺炎被WHO命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)，病原體為SARS冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)[1]。國家將該病規定為乙類傳染病并采取了甲類防控措施[2]。從目前收治的病例情況看，多數患者預后良好，少數患者病情危重。規范的診斷與治療，結合肺部CT影像學表現，制定診療方案，加強患者的護理安全積極預防感染和治療并發癥是患者治愈的保證。我院作為杭州市COVID-19定點醫院，現將2020年1月22日—2月7日住院的20例確診患者臨床資料進行回顧性分析，并將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共20例，男女比例為 3:1，平均年齡39歲 ，年齡最小為4歲女童，年齡最大者為72歲男性。根據流行病學史及臨床表現做出診斷，并經核酸檢測，該20例確診為COVID-19。其中11例有來自武漢市及周邊地區旅行史或居住史，9例有與來自武漢市及周邊地區者接觸史。20例均有典型的臨床癥狀：發熱、乏力、干咳等表現。

1.2 治療及轉歸 迄今為止COVID-19尚沒有確認有效的抗病毒治療方法，根據2020年2月5日國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]，采用抗病毒、抗感染、抗休克，維持水電解質平衡及止瀉等對癥治療：試用α-干擾素霧化吸入(成人每次 500萬U或相當劑量，加入滅菌注射用水 2 mL，每日 2 次)、洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg每粒)每次2粒，每日2次，聯合鹽酸阿比多爾顆粒加強抗病毒治療，同時密切監測患者的肝、腎、肺功能，凝血功能，水電解質和酸堿平衡等情況。同時，我院中醫專家根據國家和省市中藥方案制定治療方案，因病施治、中西結合[4]，以改善患者的呼吸狀況，控制病情發展。經治療后，其中17例患者RNA核酸兩次檢測均為陰性后準予出院，并由當地社區或公安部門送指定地點繼續隔離觀察，患者的病毒轉陰時間為發病后5～18 d，住院時間6～16 d。另3例患者出現重癥肺炎予轉上級醫院進一步治療。

2 護理

2.1 護理工作流程和方式 SARS-CoV-2傳染性極強，與醫務人員及疑似患者易發生交叉感染，通過實施嚴格的呼吸道和接觸隔離措施，可避免交叉感染發生。本組20例均予接觸隔離及空氣隔離，收入負壓病房，門窗關閉保持有效負壓為-5～-20 kPa[5]，隔離至體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉，連續兩次呼吸道病原RNA核酸檢測陰性。醫務人員必須穿戴全套防護設備，經醫務人員專用通道至更衣室，由醫院感染防控督導員檢查并指導[6]， 洗手后穿工作衣、褲、鞋，進入穿戴區，戴一次性帽子、N95 口罩，穿防護服、戴乳膠手套，進入潛在污染區工作，進入污染區，一般診療操作加穿一次性隔離衣、醫用外科口罩、眼罩、乳膠手套、一次性鞋套；高危操作如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管等有可能發生噴射飛濺產生氣溶膠操作者，加戴面屏或牙醫口罩，穿靴套。護理文書每班常規記錄；每日15：00自查核對無誤后，由醫務科上報衛健委員。疾控標本采樣送檢單，與標本一起送，每日8：00和17：00 。床邊護理內容主要包括：測量生命體征、統計出入量、采集血標本、常規霧化治療；協助患者行心電圖及肺部CT等輔助檢查；協助患者進食和給藥，按需為患者打開水，鼓勵患者多飲水；加強心理疏導及健康教育。為住院患者提供優質護理服務，緩解患者焦慮、恐懼等不適癥狀。床邊評估獲得的所有觀察數據通過對講機傳輸，由半污染區工作站護士負責記錄。

2.2 發熱的觀察護理 COVID-19以發熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。本組16例患者出現發熱癥狀，體溫在1～3 d內達37.4℃～39.2℃，持續3～7 d，均伴有乏力，咳嗽癥狀。據此，護理人員指導患者臥床休息，鼓勵其多飲水，給予冰敷等物理降溫。在降溫過程中及時觀測體溫、血壓及皮膚出汗等變化，根據病情加強生命體征觀察，加強皮膚護理，大汗患者給予勤更換衣服。其中2例輕癥患者體溫39.2 ℃，給予藥物退熱治療，遵醫囑予吲哚美欣栓劑塞肛，降溫效果較好；8例患者發熱伴咳嗽、乏力，血氧飽和度92%～96%，胸部CT顯示兩肺炎癥呈進行性加重[7]，在抗病毒的基礎上給予莫西沙星片口服，靜注人免疫球蛋白(pH=4)增強機體免疫力，予甲強龍針劑靜推，天普洛安針劑靜推減輕肺部炎癥反應，蓮花清瘟膠囊抗病毒治療，同時口服中藥利濕解毒[8]。

2.3 藥物的觀察和護理 相應藥物治療后，本組6例患者出現嘔吐及腹瀉癥狀，水樣便，給予米雅及蒙脫石散調節腸道治療，洛賽克抑酸護胃治療，效果較好。護理重點為積極對癥治療，注意維持體內水電解質平衡，預防低鉀血癥，做好肛周皮膚護理。由于患者納差、乏力，進食主動性差，故在患者單獨隔離期間，護士在查房時協助患者口服藥物和進食進飲。4例患者在服用洛匹那韋出現ALT/SGPT水平升高，AST/SGOP水平升高，γ-谷酰轉肽酶升高，密切監測患者肝功能指標，給予天晴甘美100 mg每日1次護肝降黃疸治療。

2.4 心理護理 COVID-19傳染性極強，被隔離后，本組中8例患者均有較明顯的焦慮、恐懼和孤獨感，但總體依從性較好。無親屬探視，患者十分焦慮和恐懼，反復詢問病情，醫護人員通過床邊查房和對講機進行心理疏導，每次床邊查房時在該患者身邊陪伴30 min以上，患者通過遠程語音及視頻聊天與其家屬進行對話，一定程度減緩了患者及家屬的焦慮情緒[9]。

2.5 出院指導 治愈患者可解除隔離出院，并由當地社區或公安部門送指定地點繼續隔離觀察。出院時，發放患者出院后復診告知書，再次告知患者出院后繼續隔離14天，佩戴口罩，勤洗手；出院后3天內，醫院相關人員對出院患者進行電話回訪；隔離期間仍需自我監測體溫，如有發熱等不適癥狀立即聯系當地社區就診。

3 消毒隔離及防護措施

3.1 區域劃分管理 醫院劃分三區兩通道，設置清潔區、潛在污染區、污染區，分別用藍色線、黃色線、紅色線標志。清潔區包括醫務人員電梯通道、更衣室等；潛在污染區包括辦公區域、內走廊、治療室等；污染區包括病房、外走廊等。區與區之間的緩沖間兩側的門不應同時開啟，以減少區域之間空氣流通。病區門處于常閉狀態，負壓病室及緩沖間氣壓符合要求。一號樓和二號樓的南面連廊為污染通道，北面連廊為清潔通道。隔離方法按照標準預防加接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離。

3.2 個人防護 根據不同區域不同操作嚴格執行三級防護標準，所有人員正確和熟練使用防護用品。外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、防護服等個人防護用品被血液、體液、分泌物等污染時應當及時更換。醫務人員在脫防護服每步之間必須進行手衛生，N95口罩必須離開脫防護服的區域最后脫。

3.3 患者管理 疑似和確診患者分開安置。疑似患者單間隔離，確診患者可多人置于同一房間，床間距 >1 米?；颊叩囊磺性\療護理工作和生活活動均在病房內完成。若病情允許，戴醫用外科口罩。原則上不探視不陪護?；颊咚袡z查盡量在床邊完成，必須外出檢查所涉及到的各臨床醫技科室應當對使用過的器具進行終末消毒。

3.4 環境和物品消毒 病房采用空氣消毒機消毒，每日≥3 次，每次≥1 小時。對于醫療器械、診療物品選擇一次性使用診療用品，聽診器、血壓計、體溫計、監護儀、微泵等實行專人專用。診療用品消毒每天至少 3 次，選擇 500 mg/L 的含氯消毒液或消毒濕巾，遇污染及時清潔消毒。重復使用的醫療器具按“突發原因不明的傳染病病原體”處置方法，雙層密閉并貼“特殊病原體”標記，運送至供應中心處理。地面、臺面、物品和醫療器械設備表面(監護儀、微泵等)用 500 mg/L 的含氯消毒液擦拭或拖地每天 3 次，高頻接觸表面如門把手、計算機鍵盤等建議增加消毒次數。 遇明顯污染時先使用一次性吸水材料去除污染物，再清潔消毒，采用 2000 mg/L的含氯消毒液劑，作用30 min。清理的污染物按醫療廢物集中處置?；颊叽矄?、被套、枕套按傳染病清洗消毒處置，血液、體液污染的按感染性醫療廢物送指定公司焚燒。

綜上所述，2019冠狀病毒病(COVID-19)是一種急性呼吸道傳染病，傳染性極強。預防感染性休克，控制繼發感染，治療肺部炎癥能在一定程度上提高COVID-19患者的治愈率。及時監測患者血電解質、凝血功能及肝腎功能等指標，為正確維持患者水電解質酸堿平衡提供依據。同時掌握COVID-19的傳播途徑，切斷感染源，嚴格落實各項消毒隔離和防護是預防醫務人員感染的重要措施。面對突如其來的COVID-19疫情，作為傳染病醫院護士不僅要嚴格掌握消毒隔離及自我防護措施，更要有較強較硬的心理、身體素質及面對重大疫情時的核心應激能力。同時需具備扎實的專業技術水平，迅速適應有限的醫療條件，嚴密監測和判斷患者病情變化，做好患者疾病癥狀、藥物不良反應及恐懼、焦慮心理等各項護理，以提高臨床治療效果。