醫務社會工作介入社區居家醫養結合養老模式的策略研究

張鵬程，關曉光，洪丹丹，劉 楊

(黑龍江中醫藥大學人文與管理學院，黑龍江 哈爾濱 150040)

根據國家統計局的最新數據，截至2018年，我國60周歲及以上的人口為24,949萬人，占總人口的17.9%；65周歲及以上的人口為16,658萬人，占總人口的11.9%[1]，人口老齡化趨勢愈發嚴峻，老年人總體的醫療護理康復和生活照料陪伴需求也呈不斷上升趨勢。2015年11月國務院辦公廳轉發了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，醫養結合這個頗具中國特色的概念自此形成。醫養結合養老模式是將醫療資源與養老資源進行有機結合，滿足老年人在日常生活照料、疾病預防診治、精神陪伴疏導、文體休閑娛樂等多方面需求。根據養老資源與醫療衛生資源的整合方式進行區分，醫養結合可分為機構型醫養結合和社區居家醫養結合兩種模式。由于社區居家醫養結合養老模式的服務對象是在社區或家庭中養老的老年人，服務人數多、覆蓋范圍廣，是我國醫養結合養老服務業發展的重點方向。本文旨在分析社區居家醫養結合養老模式的涵義、特點和發展困境，以及醫務社會工作介入社區居家醫養結合養老模式的重要性與可行性，并進一步提出介入策略，為推動社區居家醫養結合養老模式的順利進行，提升社區居家老年人的健康福祉提供理論參考。

1 社區居家醫養結合養老模式的內涵特點及發展困境

1.1 社區居家醫養結合養老模式的內涵和特點

社區居家醫養結合養老模式是以社區和家庭為依托，在整合社區內養老資源和醫療衛生資源的同時，吸引社區外部優質資源進入社區，共同滿足社區內老年人醫養需求的新型養老方式。當前，我國社區居家醫養結合養老模式主要有“家庭型醫養護一體化”和“日托型醫養護一體化”兩種類型。其中，“家庭型醫養護一體化”是以政府舉辦的基層醫療機構為主體，其他醫療機構和服務機構為支撐，開展貫穿生命全過程的基本公共衛生服務、基本醫療和以指導生活照料為主的基本型服務，重點是開展健康管理、慢病管理和家庭病床等服務。“日托型醫養護一體化”則是以社區居家養老日間照料中心為主體，開展老年人群的生活照料和醫療等個性化服務[2]。

由于社區居家醫養結合養老模式可使老年人在不離開社區和家庭的前提下接受養老和醫療衛生服務，可在整個老齡化過程中保持其社會關系，有利于老年人功能的發揮，并且使他們更有認同感和自主性[3]。這與我國傳統的養老觀念不謀而合，老年人滿意度較高。老年人在不離開熟悉社區的前提下，可以及時獲取生活照護、疾病診查治療、康復保健、心理疏導等一系列服務項目，不受地域距離的限制，不用往返于家庭、醫院和養老機構之間，十分便利。對住院治療的老人而言，社區或家庭的環境對其疾病的康復也有一定的正向促進作用，在一定程度上壓縮了患病老人的住院天數，釋放了有限的醫療資源，降低了住院的費用成本和社會成本。而且，社區居家醫養結合可以充分利用社區內的醫養資源，與機構養老相比價格低廉、經濟性較強，符合大多數老人的經濟狀況，因而成為最適合我國國情的現實選擇。調查數據表明，老年人中選擇社區居家醫養結合作為養老方式的比例在90%以上[4]。

1.2 社區居家醫養結合養老模式的發展困境

發展社區居家醫養結合養老模式的重點是充分調動社區內的養老資源和醫療衛生資源，使二者有效融合。當前，社區居家醫養結合養老模式面臨的最大問題是養老服務與醫療衛生服務供給的不同步和不均衡。

一般而言，養老服務的供給主體多元化且發展較為成熟，包括家庭、政府、市場和社區等。各主體間的可替代性較強。當傳統的家庭養老模式不能滿足老年人日常起居、衣食住行等需求時，還可以由其他主體進行替代或補充。與此相對，醫療衛生服務的供給則存在諸多難點。對家庭型醫養護一體化模式而言，一方面，對醫養服務需求最大的多為失能或部分失能老人，他們到社區衛生站或衛生服務中心尋求醫療服務存在很大困難，而家庭成員或親朋鄰里的醫療知識和護理水平往往難以保證；另一方面，如若由專業醫務人員上門為老年人提供診療服務，由于缺少相關的支持政策，一旦出現問題，醫務人員就得承擔相應責任，醫務人員上門服務風險增大，可行性較低。而日托型醫養護一體化模式中的社區日托機構往往不配備醫生，也不具備聘請或培養醫生的資質和經濟條件。而且我國患有慢性病的老年人數量多，患有慢性病的種類多，據國家衛生健康委員會于2019年7月31日發布的最新數據顯示，我國超過1.8億老年人患有慢性病，患一種及以上慢性病的比例高達75%[5]。其對康復、保健、護理等初級醫療服務的需求非常大，配備醫生不僅不現實，而且也會造成資源的閑置和浪費。

2 醫務社會工作介入社區居家醫養結合養老模式的必要性與可行性

針對社區居家醫養結合養老模式發展過程中的難點問題，筆者認為醫務社會工作對解決困境具有較大優勢。醫務社會工作的雛形誕生于18世紀90年代的英國，具有現代意義的醫務社會工作在美國發展成熟。歷經百年轉型與變化，醫務社會工作現已成為協助患者和家屬解決因疾病引起的各種關系問題的利器，也是一個國家醫療衛生事業現代化的標志。其具體過程為醫務社會工作者運用專業知識、方法和技巧調節患者的人際關系，減輕個體痛苦，促進疾病的預防、治療和康復，從而增強其社會凝聚力，提高其健康生活水平[6]。

2.1 醫務社會工作介入社區居家醫養結合養老模式的必要性

近年來，醫務社會工作的服務范圍不斷擴大，主要涉及臨床醫療與非醫療健康服務兩大領域，包括預防、醫療、康復、精神心理健康、社區衛生服務等內容，覆蓋個人生命周期的全過程以及身心健康狀況的所有方面[7]，可以很好的兼顧老年人的養老和醫療衛生服務需求。

首先，醫務社會工作可以滿足老年人對養老和醫療的基礎需求。醫務社會工作者多畢業于高校醫務社會工作專業，在校學習期間接受過大量臨床醫療和社工專業實務訓練，掌握豐富的醫療護理知識和專業理論技能。其秉持“助人自助”的職業價值理念，可為老年人提供基本的日常服務，如日常生活照料和幫助、康復護理、預防保健、病發送診等服務。當前，我國失能、部分失能老人數量在4000萬以上，且大多數患有多種慢性疾病，對社區居家醫養結合需求最大，亟需醫務人員上門服務。醫務社會工作者不同于執業醫師、護士，不受執業地點的限制，可上門為老年人提供基本醫療服務，使老年人的慢性病在社區內就能得到有效緩解，降低患病老人由家庭或社區轉入醫院過程中需要的時間成本和家屬負擔，也能較好的改善老人尤其是行動不便老人的健康狀況和生活質量。

其次，隨著時代的變遷，疾病模式從生理疾病向生理—心理—行為—精神疾病轉變。精神心理健康問題浮出水面并日趨嚴峻，其重要性甚至超越生理疾病[8]。老年人的心理健康問題同樣不能忽視。有研究表明，精神孤獨、精神疾病、精神無著是老年人經常出現的三大精神養老問題[9]，嚴重影響老年人的正常生活。解決這些問題僅憑醫療技術是不夠的，心理關懷和精神慰藉更加重要。醫務社會工作者的文化程度較高，除具備專業的生活照料和醫療護理知識外，還可以給老年人提供情緒疏導、心理支持、精神文化交流等服務，滿足老年人在休閑娛樂、社會參與、自我發展，乃至臨終關懷、殯葬等特殊需求，幫助老年人鏈接社會資源，提高其社會參與程度，讓老年人在老有所養、病有所醫的同時還可以老有所樂、老有所學、老有所為。所以，以醫務社會工作介入社區醫養結合，助力其健康有序發展十分必要。

2.2 醫務社會工作介入社區居家醫養結合養老模式的可行性

一是醫務社會工作的公益性與福利性與社區居家醫養結合的公益性完全契合。醫務社會工作是中國特色社會福利制度和服務體系的關鍵組成部分，從誕生之日起就帶有公益性和福利性的烙印。社區居家醫養結合也是社會公共和老年福利服務的重要體現，公益性是其基本屬性。從這一點來說，醫務社會工作與社區居家醫養結合在本質屬性上具有共通之處。所以醫務社會工作能助力社區居家醫養結合的更好實施，是可行的。

二是醫務社會工作的價值倫理和專業能力能夠滿足社區居家醫養結合的要求。醫務社會工作者以“助人自助”為其基本原則，以利他主義、人道主義為服務宗旨，可熟練運用社會工作專業方法和技巧、醫療護理方法和常規，在幫助案主解決當前問題的同時還可以幫助其進一步發掘潛能從而提升自我。同時，醫務社工精通衛生福利政策和法律法規，掌握社會資源的鏈接技巧，可幫助案主對疾病、自身、家庭和社會環境進行科學的分析，制定符合自身實際情況的問題解決方案，較好的滿足老年人多層次需求。

三是國家政策的支持與醫務社會工作專業人才隊伍的壯大，可以為社區居家醫養結合提供人才支撐。自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次明確提出開展醫務社會工作以來，我國醫務社會工作的發展如雨后春筍，全國各地陸續出臺了醫務社會工作的發展規劃和實施綱要。截至目前，我國已有348所高校開設了社會工作專業本科教育，很多醫學院校將培養醫務社會工作人才定位為重點方向。如山西醫科大學、復旦大學、黑龍江中醫藥大學、首都醫科大學、福建醫科大學、齊齊哈爾醫學院、廣西醫科大學、泰山醫學院等均設立醫務社會工作專業，開設相關課程，可提供充足的醫務社工人才，確保社區居家醫養結合順利進行。

3 醫務社會工作介入社區居家醫養結合養老模式的策略

3.1 強化專業服務，建設本土化的醫務社工知識框架和實踐邏輯

醫務社會工作者過硬的專業能力是醫務社工順利介入社區居家醫養結合的根本保障，也是其不可或缺性的重要體現。而確保醫務社會工作者專業能力的關鍵是構建我國本土化的醫務社工知識框架和實踐邏輯。只有適合我國國情的本土化理論才能真正指導醫務社會工作的實踐活動，使其行之有效，醫務社會工作者的專業能力才能得到保證。只有將西方醫務社會工作的理論精髓與我國現實進行融合，才能形成扎根于中國文化土壤且能夠指導具體實踐的醫務社會工作知識框架與實踐邏輯。

由于我國不同區域間經濟和社會發展水平差異較大，很難構造一個放之四海而皆準、高度抽象概括的理論。借鑒學者何雪松的觀點，我們可嘗試構建用于指導我國醫務社會工作具體實踐的中層理論。即不斷累積西方醫務社工知識體系中對我國現實行之有效的經驗材料，進行提煉、概括、總結，構造一個適用于有限范圍但又能與整體社會結構的解釋發生關聯的指導性理論[10]。這樣的理論能夠指導兼顧群體利益與個人健康利益的實踐活動。若干個中層理論的疊加就有可能形成系統完整的、具有中國文化特征的醫務社會工作知識框架與實踐邏輯，既有利于醫務社會工作有效參與社區居家醫養結合養老服務，又能促進醫務社會工作的專業化和職業化發展。

3.2 優化參與路徑，構筑具有中國特色的醫務社會工作支持網絡

醫務社會工作介入社區居家醫養結合離不開政策和資金的支持。首先，中央及各級地方政府應根據實際情況從政策層面上進行頂層設計，制定出臺相關政策及其實施細則；重點完善醫務社會工作專業機構參與社區居家醫養服務供給的支持政策和激勵機制；完善標準體系，建立準入、退出機制。其次，加大對社區居家醫養結合養老事業和醫務社會工作的財政扶持力度。社區居家醫養結合養老服務業的蓬勃發展是醫務社會工作能夠參與其中的前提。一方面，應建立長效化的政府財政投入機制。可建立由地方財政投入、中央財政轉移支付和社會投入組成的多元化資金投入機制，拓寬資金來源渠道，加大資金投入力度[11]。另一方面，也要拓寬社區居家醫養結合的籌資渠道。如采用公建民營(PPP)等市場化籌資模式，鼓勵社會資本參與，擴大資金來源。同時，要激勵養老產業資金向醫務社會工作的流入，比如政策引導國家補貼的費用按比例用于機構內部的醫務社會工作活動經費，便于醫務社會工作專業服務的開展。

同時，應完善醫務社工專業人才培養機制，為推進社區居家醫養結合養老服務提供人才保障。一是通過主流渠道對醫務社會工作進行大力宣傳，普及醫務社工專業知識，提高其知名度和公眾認可度，明確醫務社會工作在醫養結合養老事業中的作用和地位。二是加強對社工從業者的培訓力度。政府可牽頭促成社區與高校建立醫務社會工作專業人才培養和輸送的合作機制，加強雙方在人才培養、實習實訓、就業等方面的溝通協作，并通過實踐和考試確定多樣化的職級和薪酬標準，鼓勵醫務社工加強自身能力建設，不斷提升醫務社工的業務素質和職業水平。三是逐步提高醫務社工的薪酬待遇，為醫務社工創造職業發展的空間，吸引優秀的社工人才進入社區居家醫養結合養老產業，并逐漸形成本土化的醫養結合人才隊伍。

3.3 整合多方資源，形成社區、社會組織、醫務社工三社聯動的互動機制

黨的十八屆五中全會提出，要不斷地加快“三社聯動”步伐，讓社區、社會組織和社會工作協同發力，為創新基層社會治理、完善社區服務體系提供強有力的支撐。所謂 “三社聯動”就是將社區、社會組織、社會工作專業人才聯合起來共同行動，建立以城鄉社區為平臺、以社會組織為載體、以社會工作專業人才為骨干的工作機制。政府以社區居民需求為導向，購買社會組織提供的專業服務，由專業社會工作者作為服務實施者，造福社區居民。這是一種在社區實現多元服務供給的新型社區治理模式，同時也是一種有效的社會服務供給方式以及一套全新的社會動員機制[12]。所以，以社區、社會組織、醫務社會工作為主體形成三社聯動的互動機制，助力社區居家醫養結合的實現，既具有深厚的哲學理論基礎，也符合當下社區治理創新的時代要求。

政府可通過委托-購買的方式，引導社會組織服務進入社區。具體來講，政府通過財政撥款的形式向社會組織付費，購買社會組織提供的服務，并將服務下沉至社區，社區居民成為購買服務的接收者和受益者。在社會組織提供服務的過程中，相關專家會對醫務社會工作者進行監督和引導。在服務項目完成之后，專家還要根據社區居民的反饋對服務效果進行評估，確定醫務社會工作者是否在約定的時間內準確、有效的完成了任務，并以此作為未來是否繼續購買社會組織服務的依據。在此過程中，政府的責任通過社會組織得以分派，社會組織和醫務社會工作者通過服務社區得以成長，社區居民通過接受服務得以自治，由社區、社會組織、醫務社會工作者聯動創造的社區治理新格局就此形成。“三社聯動”運行機制具有統籌運作、資源共享、優勢互補等特點，可以極大促進社區居家醫養結合養老產業的發展，必將成為推動社區居家醫養結合邁上新臺階的重要舉措。