腎透明細胞癌的多排螺旋CT 診斷

張永良

江蘇省溧陽市人民醫院影像科，江蘇溧陽 213300

腎癌屬于泌尿系統腫瘤， 在全身各類惡性腫瘤中，腎癌的發生率接近3.5%，大部分腎癌都為腎透明細胞癌，在全部腎癌中所占比重接近4/5[1-2]。腎透明細胞癌多發于中老年男性， 具有非常高的惡性程度，臨床預后較差[3]。當前因為診斷技術的進步，人們主動接受健康體檢的比重越來越高，使得腎細胞癌的診斷率逐漸提升[4-5]。 CT 檢查這一影像學方法是篩查腎臟腫瘤，對腎臟腫瘤進行定性診斷的重要方法[6]。該研究以該院2015 年1 月—2018 年12 月中61 例經術后病理確診的患者為對象，具體分析多排螺旋CT 在診斷中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇61 例腎透明細胞癌患者為對象開展研究，患者中包括男33 例，女28 例；年齡37～88 歲，平均年齡（45.38±10.10）歲。全部患者均接受術后病理檢查確診為腎透明細胞癌，其中單側發病患者有61 例，無雙側發病患者，其中11 例是因為有腰部酸脹、血尿、腰痛表現后就診發現， 另外50 例患者沒有典型癥狀表現，在體檢中偶然發現。 全部患者均簽署研究知情同意書，研究得到倫理委員會批準。

1.2 方法

診斷以PHILIPS 公司生產的Brilliance iCT 128排CT 機為儀器，檢查進行前8 h 叮囑患者禁食，檢查開始前半小時分次口服1 000 mL 左右的溫開水，以膈肌頂到髂前上棘水平為掃描范圍。掃描設置層厚為5 mm，層距為5 mm，管電流為300 mA，管電壓為120 kV。經肘正中靜脈利用雙管高壓注射器注射造影劑碘氟醇共75～100 mL 進行增強掃描， 注射速率控制在3.0～4.5 mL/s。 相應在30、60、180 s 收集腎皮質期、實質期、腎盂排泄期圖像數據。 必要的患者以腎動脈層面腹主動脈實施CT 血管造影（CTA）掃描，掃描控制層厚為0.9 mm，層距為0.45 mm，管電流為210 mA，管電壓為120 kV。

CTA 三維重建： 向后處理工作站傳送CTA 檢查結果，進行多平面重組、容積再現、曲面重建、最大密度投影處理，觀察腫瘤供血動脈、腎動脈解剖形態以及變異類型，判斷腫瘤和各腎段動脈、亞段動脈分支、腫瘤血管之間存在的相關關系。

1.3 圖像分析

觀察腫瘤大小、囊變、壞死、位置、鈣化、假包膜情況。對腎髓質、正常腎皮質、腫瘤平掃下和三期強化下的CT 值進行測定。 判斷腫瘤擴散情況，確定屬于遠處轉移、腎周侵犯、靜脈侵犯、區域淋巴結轉移中的哪種。按照瘤體未囊變壞死部分的強化范圍對強化方式進行判斷；按照腎癌情況對患者實施術前TNM 分期。

1.4 統計方法

數據通過SPSS 22.0 統計學軟件分析，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數資料以[n(%)]表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT 結果

該組61 例患者都是單發， 其中發病位置在左腎有24 例，發病位置在右腎有37 例；從腫瘤所處位置來看，24 例患者處在腎上極，27 例患者處在腎下極，7例患者處在腎中極，3 例患者全腎均有受累； 從腫瘤形狀來看，24 例患者腫瘤形狀為分葉狀，20 例患者為類圓形，17 例患者為不規則形。 從腫瘤性質來看，50例患者腫瘤為囊實性，4 例患者腫瘤為囊性，7 例患者腫瘤為實性， 直徑不超過2 cm。 從腫瘤密度情況來看，CT 平掃發現47 例患者沒有均勻密度， 密度影表現為高低混雜；7 例患者為低密度影；7 例患者為等密度影，接近腎實質。 從強化類型來看，患者接受CT 增強掃描顯示明顯不均勻強化42 例，強均勻化7 例，周邊強化10 例。

該組61 例患者都出現壞死和囊變， 其中5 例患者邊緣能夠發現假包膜，3 例患者遠處器官轉移，4 例患者病灶有鈣化灶，4 例患者淋巴結轉移，4 例患者腎靜脈受到侵犯，2 例患者下腔靜脈受到侵犯，3 例患者腎周筋膜受到侵犯。對患者進行術前TNM 分期，T1a N0M0 期患者有8 例，T1b N0M0 期患者有21 例，T2a N0M0 期患者有13 例，T2b N0M0 期患者有8 例，T3a N1M0 期有4 例，T3b N0M0 期患者有3 例，T4N1M1期患者有4 例。

2.2 CTA 檢查

對于腎亞段動脈及分支，可分辨的血管最小直徑僅1 mm，能夠對腫瘤供血動脈、腎動脈分支的起源、走行、形態、變異情況、入腎部位等，見圖1。 進行較為準確的判斷，顯示腎動脈血管變異的患者有12 例，其中2 例右腎有副腎動脈，2 例左腎有副腎動脈，2 例右腎有迷走動脈，6 例左腎有迷走動脈。

圖1 腫瘤動脈CPR、VR:腎內動脈分支受壓、移位，腫瘤為主腎動脈供血

2.3 平掃及增強掃描CT 值

在腫瘤、腎皮質、腎髓質3 種組織下平掃CT 值均低于增強掃描，差異有統計學意義(P＜0.05)，增強掃描下，腫瘤及腎皮質的皮質期、實質期CT 值均高于排泄期，腎髓質的皮質期、實質期CT 值均低于排泄期，差異有統計學意義(P＜0.05)；增強掃描下，腫瘤皮質期、實質期CT 值差異無統計學意義（P＞0.05），腎皮質、腎髓質的皮質期CT 值均低于實質期，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 平掃及3 期增強掃描下CT 值對照[(±s)，HU]

表1 平掃及3 期增強掃描下CT 值對照[(±s)，HU]

增強掃描排泄期 實質期 皮質期組織 平掃腫瘤腎髓質腎皮質F 值P 值66.53±13.48 163.42±25.33 116.36±16.72 4.214 0.021 91.25±22.43 63.61±11.36 132.24±21.63 5.202 0.036 95.72±32.25 38.66±6.40 101.23±21.22 4.633 0.011 29.46±8.24 24.27±1.21 24.57±6.20 1.633 0.311

3 討論

經臨床證實，近曲小管的上皮細胞是腎透明細胞癌的主要起源，一般都是單發，很少有多發，且多出現在腎上下極，以腎皮質內為主[7]。 腫瘤為膨脹性生長，腫瘤直徑3 cm 以上會向內壓迫腎盞、腎盂，使其發生形變，導致腎積水表現[8-9]。 接受平掃時能夠發現腫瘤為分葉狀或者類圓形，基本為稍低密度、等密度，很少為稍高密度影[10]。 如果腫瘤直徑超過4 cm，則腫瘤能夠有不均勻的混雜密度影表現，研究證實是因為腫瘤內部出現出血、囊變和壞死引起[11]。臨床將CT 檢查顯示的假包膜以及鈣化征象視作診斷腎透明細胞癌的重要征象。

從該研究結果可知，在腫瘤、腎皮質、腎髓質3 種組織下，平掃CT 值較增強掃描均更低，差異有統計學意義(P＜0.05)，在增強掃描下，腫瘤及腎皮質在皮質期、實質期的CT 值，較排泄期更高，腎髓質的皮質期、實質期CT 值為（38.66±6.40）HU、（63.61±11.36）HU，較排泄期（163.42±25.33）HU 更低(P＜0.05)。 另外增強掃描下， 腎皮質、 腎髓質的皮質期CT 值為（101.23±21.22）HU、（38.66±6.40）HU， 均低于實質期（132.24±21.63）HU、（63.61±11.36）HU，差異有統計學意義(P＜0.05)。證實通過平掃及增強掃描，有助于臨床判斷腫瘤進展，協助醫師判斷患者病情嚴重程度。 分析是因為腫瘤高強化區血竇、小泡狀結構豐富，皮質期強化突出，強化程度類似相鄰腎皮質，或者較其強化程度更高[12]。 進入實質期后，因為靜脈回流迅速，強化程度逐漸降低，表現出相對低密度影。 排泄期時對比劑排入腎盂、腎盞中，腫瘤強化程度不斷下降，密度會更低[13]。 類似研究顯示[14]，高分化患者平掃CT值為（32.91 ±8.50）HU，明顯高于低分化患者（25.33±9.33）HU，高分化患者高強化區皮質期和髓質期的CT值為（131.70±17.87）HU、（113.17±21.94）HU，均高于低分化患者（118.75±16.11）HU、（96.08±20.78）HU，與該研究結果具有一致性，均顯示平掃CT 值較增強掃描的結果更低。

不過，臨床也應該注重做好腎透明細胞癌與其他疾病的鑒別診斷， 尤其是乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤，兩者的鑒別可以從以下幾點入手：①乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤的平掃密度較腎透明細胞癌更高，良性囊腫合并出血、腎靜脈栓塞的平掃密度均高于腎實質密度，一些其他腎癌的平掃密度也更低，良性囊腫合并出血強化不明顯，經增強掃描可以鑒別。 和平掃表現為等密度、稍高密度的腎透明細胞癌進行鑒別應該考慮沒有假包膜、實質期強化均勻等這些特點。 ②增強掃描乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤在皮質期、實質期、排泄期的強化程度較腎透明細胞癌更低。

綜上所述，腎透明細胞癌接受多排螺旋CT 診斷能夠較為準確進行定位、定性，進行術前分期，判斷受侵范圍，指導臨床治療方案的確定，也有助于進行治療效果及預后的判斷。