小骨窗微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者術(shù)后血腫清除率及預(yù)后的影響分析

張雷

江蘇省新沂市中醫(yī)醫(yī)院外三科，江蘇新沂 221400

高血壓腦出血發(fā)生時(shí)患者可能出現(xiàn)血腫占位，導(dǎo)致患者顱內(nèi)神經(jīng)受到破壞，個(gè)體顱內(nèi)壓不斷升高。 高血壓腦出血入院后需接受手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)消耗較長(zhǎng)時(shí)間，患者在治療過(guò)程中出血量較大，腦組織損傷率較高，術(shù)后致殘率較高。 微創(chuàng)手術(shù)作為新時(shí)期手術(shù)的發(fā)展動(dòng)向， 在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者機(jī)體傷害較小，可減少患者術(shù)中出血量，傷口愈合速度快，血腫清理效果良好， 操作方式便捷。 該文將該院2014 年9月—2018 年12 月期間收治的26 例高血壓腦出血患者作為觀察對(duì)象，對(duì)比兩種手術(shù)方法的治療效果及血腫清除效果等指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究擇取26 例高血壓性腦出血患者均為該院收治，男性患者15 例，女性患者11 例；患者年齡為38～65 歲，平均年齡為（53±2.18）歲；患者出血量在35～90 mL，平均出血量為（55.9±14.2）mL。出血類(lèi)型為皮層下出血及殼核出血、丘腦出血、小腦出血。患者入院時(shí)均意識(shí)不清，無(wú)法正常表達(dá)語(yǔ)言。 納入研究的患者經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。 隨機(jī)數(shù)字法將入院患者分為對(duì)照組及觀察組，各13 例，統(tǒng)計(jì)兩組患者基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者施以常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，將接近顱骨最小距離及最大出血面積作為手術(shù)切口中心點(diǎn)，此位置利用CT 確定。 術(shù)前患者施以全麻處理，術(shù)中做弧形切口及馬蹄形切口，據(jù)常規(guī)開(kāi)顱流程完成手術(shù)[1]。患者出血量較大，及時(shí)為患者施以電凝處理，為患者展開(kāi)骨瓣減壓。

觀察組患者施以小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)，CT 影像觀察患者血腫位置， 將最大層面作為穿刺中心點(diǎn)，標(biāo)尺定位后，規(guī)避患者皮層大血管及重要功能區(qū)域。 距離血腫最近體表位置切開(kāi)縱向切口，貫穿患者顱骨[2]。顱骨鉆孔將頭皮切開(kāi)后， 利用牙骨鉗擴(kuò)大開(kāi)孔面積，面積為3 cm×3 cm，硬腦膜行十字切開(kāi)，并做好懸吊。切開(kāi)無(wú)血管位置及腦部非功能區(qū)腦皮質(zhì)，在穿刺通道方向利用吸引器吸出血腫。 為患者準(zhǔn)備生理鹽水，沖洗血腫腔，持續(xù)調(diào)整鏡頭及患者頭部位置，若患者出血量加大可采取電凝處理[3]。棉片做好通道層保護(hù)，血腫在清除后避免腦部組織出現(xiàn)損傷。 利用硅膠管引流，腦部硬膜敞開(kāi)。切口在關(guān)閉后，患者血腫腔存積大量血塊，禁止強(qiáng)行吸取，防止患者誘發(fā)再次出血，為在手術(shù)為患者施以2～5 萬(wàn)U 尿激酶融合在2 mL 生理鹽水中，混合后注入患者血腫腔，在30min 后開(kāi)放夾管，引流管置留時(shí)間控制在2～3 d。 CT 觀察患者血腫體積，滿足標(biāo)準(zhǔn)后將引流管拔出[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析比較兩組患者的住院時(shí)間、 治療有效率、血腫情況情況及并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、不同階段神經(jīng)功能損傷指標(biāo)。治療有效率利用顯效、有效、無(wú)效3 項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)，并發(fā)癥主要為再次出血及感染等。 對(duì)比分析兩組治療前后的NIHSS 評(píng)分。 在患者治療前及治療30、60 d 分別比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率對(duì)比

對(duì)照組13 例患者中，顯效5 例，有效3 例，無(wú)效5 例，總有效率61.50%；觀察組13 例患者中，顯效8例，有效4 例，無(wú)效1 例，總有效率92.30%，兩組患者總有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.458，P＜0.05）。

2.2 兩組患者血腫情況情況及并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率對(duì)比

觀察組術(shù)后血腫完全清除率（84.62%）顯著高于對(duì)照組（53.85%），兩組血腫清除率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.367，P＜0.05）。 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生6例，并發(fā)癥發(fā)生率為46.15%；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率的低于對(duì)照組(χ2=26.327，P＜0.05)。 術(shù)后60 d 內(nèi)觀察組死亡1 例、對(duì)照組死亡4 例，觀察組7.69%的死亡率明顯低于對(duì)照組30.77%的死亡率 （χ2=19.226，P＜0.05)。

2.3 兩組患者不同階段神經(jīng)功能損傷指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者術(shù)后30 d 與60 d 的NIHSS 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.012、7.052，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同階段神經(jīng)功能損傷指標(biāo)對(duì)比[(±s)，分]

表1 兩組患者不同階段神經(jīng)功能損傷指標(biāo)對(duì)比[(±s)，分]

組別 治療前 治療30 d 治療60 d觀察組（n=13）對(duì)照組（n=13）t 值P 值35.25±3.58 34.26±3.58 0.015＞0.05 21.22±1.52 26.48±2.01 4.012＜0.05 10.12±0.65 17.21±1.22 7.052＜0.05

3 討論

高血壓的產(chǎn)生與遺傳及飲食、生活方式等存在聯(lián)系，患者長(zhǎng)期服用高脂肪及高鹽食品，長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)，患者體內(nèi)血脂濃度不斷提升，導(dǎo)致機(jī)體炎性因子受到刺激， 血小板與脂肪顆粒在血管壁不斷車(chē)的沉積，患者血管處粥樣硬化，硬化板塊對(duì)血管內(nèi)皮質(zhì)功能造成損傷，血管將不斷硬化，血管壁變得狹窄，機(jī)體血流功能不斷減緩，血管內(nèi)存積壓力不斷提升，從而形成高血壓[5]。患者在長(zhǎng)期高血壓疾病作用下，腦微小動(dòng)脈血管壁增厚，微循環(huán)灌注提升，患者在情緒高度興奮及激動(dòng)或者用力排便情況下，將導(dǎo)致腦血管發(fā)生。 高血壓目前已經(jīng)占據(jù)腦血管疾病總量的30%[6]。 高血壓患者多數(shù)在發(fā)病30 d 死亡， 只有20%患者接受治療后能夠恢復(fù)正常生活，但多數(shù)伴隨肢體功能障礙及語(yǔ)言功能障礙等。 臨床傳統(tǒng)治療方式為開(kāi)顱手術(shù)治療，患者在治療過(guò)程中血腫清除率較高， 但顱腦創(chuàng)口較大，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[7]。

我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)近幾年高速發(fā)展，并應(yīng)用于各類(lèi)疾病中，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)相比無(wú)需翻瓣即可作用在血腫中，醫(yī)師可在顯微鏡下觀察患者血腫清除情況，醫(yī)師操作視野清晰度更佳，醫(yī)師操作準(zhǔn)確性進(jìn)一步提升。 該手術(shù)方式操作便捷，可盡快清除血腫，體現(xiàn)現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血理念，該手術(shù)方式逐漸將大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)取代[8]。 該次實(shí)踐過(guò)程中，觀察組患者施以小骨窗微創(chuàng)手術(shù)，體現(xiàn)出以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。 ①局麻手術(shù)：對(duì)依從性較差患者施以基礎(chǔ)麻醉，該操作方式較為簡(jiǎn)便，利于縮短手術(shù)時(shí)間。②手術(shù)視野清晰，可直觀觀察患者血腫及止血情況，避免對(duì)患者功能區(qū)造成影響，或者影響大血管，避免對(duì)腦組織造成機(jī)械傷害， 患者在術(shù)后引發(fā)的神經(jīng)障礙率較低，該手術(shù)方式患者術(shù)中出血量較少，術(shù)后可盡快恢復(fù)，腦組織出現(xiàn)的水腫較為輕微[9]。 ③在清晰視野下，醫(yī)師可最大程度將腦部血腫中的物質(zhì)及血塊清除，與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)所到達(dá)的清除血腫目標(biāo)一致。④止血較為方便，能夠直接減壓，減輕患者腦部水腫，保障患者神經(jīng)元功能逐漸恢復(fù)，且放置腦部血管出現(xiàn)損傷或者引發(fā)繼發(fā)性腦損傷，使血腫釋放物質(zhì)對(duì)患者周?chē)M織的損傷減小。

在該次研究中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為46.15%；患者在住院治療過(guò)程中，神經(jīng)功能缺損評(píng)分逐漸降低，觀察組指標(biāo)低于對(duì)照組，神經(jīng)功能恢復(fù)效果良好。 在兩組患者治療有效率對(duì)比中，對(duì)照組患者疾病治療有效率為61.50%， 觀察組患者疾病治療有效率為92.30%。 上述各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比中，觀察組患者指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組， 對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 相關(guān)研究[10]中，對(duì)高血壓腦出血患者施以小骨窗微創(chuàng)手術(shù)，治療總效率為93%，效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療方式，且患者術(shù)后致殘率較低，患者治療滿意度較高，與該次研究結(jié)果一致。 但該次研究所納入的患者數(shù)量較少， 在未來(lái)研究中還需不斷擴(kuò)大樣本量，證明小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)勢(shì)與價(jià)值。