腹腔鏡下直腸癌根治術中保留左結腸動脈的淋巴結清掃及術后效果分析

袁野，常劍，劉冬波，姜保成

上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院普通外科，江蘇蘇州 215028

腹腔鏡下直腸癌根治術的手術方式可以分為根部結扎腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)并且不保留左結腸動脈(left colic artery，LCA)的“高位結扎”，以及相對應的“低位結扎”，即在LCA 上方結扎從而保留LCA[1]。 LCA 的保留對術中難度、癌腫根治以及術后并發癥等方面影響的爭論持續不斷[2]。 該研究通過回顧性分析該院2013 年6 月—2018 年6月收治的90 例行腹腔鏡下直腸癌根治術患者的病例資料， 通過比較高位結扎和低位結扎患者的術中、術后等資料， 以分析腹腔鏡下直腸癌根治術保留LCA的手術療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的90 例行腹腔鏡下直腸癌根治術患者，其中納入標準:①經結腸鏡和病理學診斷，確診直腸癌腺癌[3]；②病例資料、隨訪等完整。 排除標準: ①術前癌細胞遠處轉移、 浸潤至周圍臟器或復發者; ②合并有嚴重的基礎疾病， 美國麻醉醫師協會（ASA）評分[4]≥4 分，麻醉風險高者; ③急診行手術治療者; ④行新輔助放化療者。 入選患者中，保留LCA組 （低位結扎組）45 例， 作為觀察組， 其平均年齡（61.3±12.5）歲，男23 例、女22 例；體重指數（23.7±3.5）kg/m2，ASA Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ級分別為23 例、16 例和6例；腫瘤TNM 分期Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC 分別為11 例、6 例、10 例、4 例、6 例、8 例；腫瘤直徑≥4 cm有15 例，腫瘤位于腹膜反折上23 例。 不保留LCA 組（高位結扎組）45 例，作為對照組，其平均年齡（61.9±13.0）歲，男25 例、女20 例，體重指數（24.0±7.6）kg/m2，ASA Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ級分別為26 例、14 例和5 例， 腫瘤TNM 分期Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC 分別為9 例、5例、12 例、5 例、5 例、9 例，腫瘤直徑≥4 cm 有13 例，腫瘤位于腹膜反折上20 例。 兩組在上述基線資料上差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。 該研究方案經醫院倫理委員會審批通過。研究經患者及其家屬知情同意，且均簽署了知情同意書。

1.2 方法

該研究采用中間入路行腹會陰聯合直腸癌根治術[5]。 觀察組行低位結扎，取截石位，在臍上0.5 cm 處穿刺、建立氣腹，氣腹壓控制在12～14 mmHg，于左骼前上棘、右骼前上棘和臍連線的中、外1/3 位置分別放入5 mm 和10 mm Trocar，于左、右鎖骨中線平臍下一橫指處放入10 mm、5 mm Trocar。 探查腹腔后，打開后腹膜，在Told 筋膜前間隙游離，脈絡化腸系膜下動脈、左結腸血管，然后清掃腸系膜下血管根部淋巴結，到左結腸動脈分叉處，保留左結腸動脈，結扎切斷腸系膜下動脈。 游離直腸系膜，游離直腸前間隙至腫瘤下約3 cm 處，切斷直腸和系膜組織，選擇性游離結腸脾曲。于臍下腹正中行5～8 cm 縱切口，取出游離腸管及系膜組織，游離并結扎乙狀結腸動脈。 于擬切斷腸管位置暴露結腸邊緣動脈弓， 置入套管針針芯，固定、測壓后拔出，結扎邊緣動脈弓，切除直腸腸管及系膜。 置入近端腸管，妥善固定、吻合，盡量降低吻合口張力。通過紗布條測量遠端結腸長度。放置引流，觀察5～10 min，如結腸殘端發生缺血性變化，需要行結腸切除，未見明顯活動性出血后關閉切口。 對照組行高位結扎，其余同上，于根部結扎切斷腸系膜下動脈，不保留左結腸動脈，然后清掃淋巴結。

1.3 觀察指標

觀察的術中指標有：比較淋巴結清掃數目、陽性率等，以及術中并發癥、中轉情況、結腸殘端血供等。觀察的術后指標有：吻合口瘺、出血、排氣時間和住院天數等。

1.4 統計方法

使用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（±s）表示，呈正態分布則運用t檢驗，非正態分布則采用Mann-WhitneyU 檢驗。 計數資料以[n(%)]表示，采取χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況的比較

兩組患者均順利完成手術， 術中無中轉開腹，無死亡，無嚴重并發癥。 對照組有5 例(11.1%)發生結腸殘端缺血，于是追加結腸切除，但均不需要游離脾曲；觀察組結腸殘端血供良好，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=5.294，P=0.028）。 兩組吻合后遠端直腸黏膜均未發生缺血性改變。 兩組淋巴結清掃總數、IMA 根部清掃數以及IMA 根部陽性率差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組淋巴結清掃情況比較

2.2 兩組術后情況的比較

兩組均無術后死亡，術后并發癥、恢復排氣時間和住院時間相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組術后指標比較

3 討論

結直腸癌中，淋巴結的受累程度對患者生存率影響非常大， 因而可依據淋巴結清掃程度評判IMA 保留/不保留左結腸動脈術式對腫瘤根治的效果。 相關研究認為[6]，是否保留左結腸動脈，對患者5 年生存率影響差異無統計學意義（P＞0.05）。 以前認為，高位結扎從而不保留左結腸動脈可以徹底清掃IMA 根部淋巴結，具有一定優勢[7]。近年來，保留左結腸動脈，并且行IMA 根部淋巴結清掃也有討論[8]。 該研究結果顯示，對照組行高位結扎，其IMA 根部淋巴結轉移率為11.11%，而低位結扎組為6.67%，差異無統計學意義（P＞0.05）。在張魯陽等人[9]研究中，行低位結扎的IMA根部淋巴結轉移率為4.9%， 而高位結扎組為9.5%（P＞0.05），該研究結果與之一致。因此，在保留左結腸動脈時，也可行血管根部淋巴結的廓清。

吻合口瘺在該手術后是常見的嚴重并發癥，能致患者短期內死亡。 患者各項因素如性別、年齡、放化療、基礎疾病、腫瘤位置及術中因素等都會影響吻合口的愈合，吻合口血供及張力也與之相關。 高位結扎IMA，吻合口由結腸中動脈發出的邊緣支供血，而低位結扎能留下LCA，改善近端結腸殘端的血供。 劉云庚等人[10]的研究表明，行低位結扎的40 例患者無一例發生吻合口瘺，行高位結扎的51 例發生3 例，這可佐證直腸癌根治術滿足吻合口所需最低血供即可，高位結扎不會顯著提升吻合口瘺發生率； 該研究顯示，低位結扎和高位結扎的吻合口瘺發生率分別為4.44%和6.67%，差異無統計學意義（P＞0.05），與其結果相一致；但觀察組術中出現了5 例準備行近端結腸荷包縫合時的腸管缺血性改變，術中即加切除部分結腸，未發生吻合口瘺。 直腸癌術后出現吻合口瘺的另一個重要因素是吻合口的張力。 有研究認為，高位結扎更易滿足無張力吻合的需要， 其游離腸段較長；也有研究分析，絕大多數行低位結扎的患者也可行無張力吻合。該研究觀察組的患者也未出現吻合口張力過高需再次處理的情形，分析與腹腔鏡技術的發展有關。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術采用保留左結腸動脈的低位結扎IMA 在淋巴結清掃方面， 與高位結扎同樣徹底。保留左結腸動脈不會增加并發癥發生率，且有利近端結腸供血，幫助吻合口愈合。有待研究進一步觀察其遠期療效。