急性缺血性腦卒中合并房顫患者的危險(xiǎn)因素和靜脈溶栓療效分析

尹彩霞，邵培寧，秦榮榮

通州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通 226000

研究表明，房顫患者出現(xiàn)急性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高得多，大約高出非房顫患者5～10 倍。 同時(shí)，房顫患者腦梗死病死率是非房顫患者腦梗死病死率的2倍，且功能喪失的程度更為嚴(yán)重[1]。因?yàn)榉款澔颊叱霈F(xiàn)的腦梗死顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更高，因此對(duì)合并房顫的急性梗死患者采取早期溶栓治療的安全性與有效性需給予進(jìn)一步的臨床研究[2]。該研究對(duì)該院2017 年3 月—2019 年3 月期間的123 例急性腦梗死病例系統(tǒng)回顧， 對(duì)伴房顫腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，同時(shí)比較阿替普酶（recombinant tissue type plasminogen activator,rt-PA）靜脈溶栓治療伴或不伴房顫腦梗死患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究的對(duì)象為該院采取rt-PA 靜脈溶栓治療的急性腦梗死病例共123 例，根據(jù)是否合并心房顫動(dòng)分為房顫組（48 例）和非房顫組（75 例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)與rt-PA 靜脈溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證[3]。②具備完善的臨床資料者。 ③房顫組的24 h 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)或者心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示是房顫的患者。④所有研究病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)基線資料不全者。

1.2 治療方案

注 射 用 阿 替 普 酶 凍 干 粉 （rt-PA， 批 號(hào)：S20110052，規(guī)格：50 mg 和20 mg）溶栓治療，以rt-PA 0.9 mg/kg (最大劑量90 mg)， 首先1 min 內(nèi)靜脈注射10%， 剩余的90%靜脈輸液泵60 min 內(nèi)連續(xù)靜脈滴注。根據(jù)2014 指南推薦，小部分出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者使用0.6 mg/kg，首次劑量15%于1 min 靜脈推注完成，剩余在1 h 內(nèi)靜脈泵入。維持血壓在120～179 mmHg/80～99 mmHg。 靜脈溶栓后24 h 對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT掃描，看是否出現(xiàn)出血，若無(wú)出血?jiǎng)t對(duì)于非房顫組與房顫組患者，分別采取抗血小板治療、低分子肝素抗凝治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采取美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （NIHSS）評(píng)分系統(tǒng)[4]分別于患者溶栓前、溶栓結(jié)束時(shí)、溶栓24 h進(jìn)行NIHSS 評(píng)分評(píng)估患者病情變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，通過(guò)t檢驗(yàn)的方式進(jìn)行組間對(duì)比分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，通過(guò)Fisher 精確檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比分析。 同時(shí)，采取Logistic 多因素回歸分析諸多危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的對(duì)比分析。

房顫組與非房顫組在性別、吸煙上比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在糖尿病史、年齡、腦血管病史、高血壓史、高脂血癥、血清甘油三酯水平、血清總膽固醇水平上二者比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者基線資料中的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較(±s)

表1 兩組患者基線資料中的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較(±s)

項(xiàng)目 房顫組（n=48）非房顫組（n=75） t 值 P 值年齡（歲）血清甘油三酯（mmol/L）血清總膽固醇（mmol/L）66.3±8.7 2.4±1.6 5.8±0.8 63.5±8.3 1.8±1.8 4.5±0.7 2.137 4.949 4.563 0.047 0.027 0.030

表2 兩組患者基線資料中的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較[n(%)]

2.2 中重至重度缺血性腦卒中的多因素危險(xiǎn)因素分析

按照NIHSS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)超過(guò)15 分屬于中度到重度卒中狀態(tài)，非房顫組、房顫組中處于此狀態(tài)的患者分別有9 例、19 例，其占比分別是12%、39.58%。針對(duì)這些患者實(shí)施Logistic 多因素回歸分析與研究。其結(jié)果表明：年齡、既往糖尿病、房顫、腦血管病史屬于嚴(yán)重急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 嚴(yán)重急性缺血性腦卒中的多因素危險(xiǎn)因素信息

2.3 兩組組患者NIHSS 評(píng)分比較

房顫組和非房顫組各組內(nèi)在溶栓前、 溶栓結(jié)束時(shí)、溶栓24 hNIHSS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同一時(shí)間段，房顫組和非房顫組NIHSS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組組患者NIHSS 評(píng)分評(píng)分比較[(±s)，分]

表4 兩組組患者NIHSS 評(píng)分評(píng)分比較[(±s)，分]

溶栓時(shí)間 房顫組（n=48）非房顫組（n=75） t 值 P 值溶栓前溶栓結(jié)束時(shí)溶栓24 h F 值P 值15.81±6.52 10.41±6.12 8.90±5.72 7.231 0.02 11.92±8.40 5.93±5.29 4.62±4.79 20.975 0.001 5.129 6.385 7.213 0.013 0.008 0.004

2.4 兩組患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、不良結(jié)局比較

房顫組、非房顫組在顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化上，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002＜0.05）；非房顫組、房顫組在癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化及不良結(jié)局上，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.127、0.073），見表5。

表5 兩組患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、不良結(jié)局比較[n(%)]

2.5 顱內(nèi)出血多因素相關(guān)分析

通過(guò)單因素分析之后發(fā)現(xiàn)，溶栓前高血壓、年齡、心房顫動(dòng)和溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化存在密切聯(lián)系；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)， 房顫以及高NIHSS 評(píng)分為溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.009、0.008），見表6。

3 討論

該研究結(jié)果顯示年齡、既往糖尿病、腦血管病史以及房顫是嚴(yán)重急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；與王瑋等人[6]的研究結(jié)果相一致，年齡、腦血管病史、房顫是嚴(yán)重缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 分析原因：年齡增加同時(shí)意味著患者血管硬化、斑塊形成，因此腦梗風(fēng)險(xiǎn)也逐步增加。而長(zhǎng)期的糖尿病也會(huì)導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮受損， 小血管病變，增加腦梗風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)[5-7]。 腦血管病史的發(fā)生，證明患者本身血管功能已存在障礙，特別合并房顫時(shí)小栓子脫落更容易引起二次腦梗。對(duì)心源性急性缺血性腦卒中患者而言， 房顫是威脅其生命安全的重大因素之一，同時(shí)又是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的一大因素[8]；所以房顫引起的腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重程度明顯高于動(dòng)脈硬化血栓型腦梗死，與其他類型相比，房顫引起的急性缺血性腦卒中預(yù)后更差。

目前阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療被廣泛用于急性腦梗死合并房顫，該研究結(jié)果顯示房顫組在溶栓前、溶栓結(jié)束時(shí)、溶栓24 h 的NIHSS 評(píng)分為（15.81±6.52）分、（10.41±6.12）分、（8.90±5.72）分，非房顫組為（11.92±8.40）分、（5.93±5.29）分、（4.62±4.79）分；房顫組和非房顫組在組內(nèi)各時(shí)間段NIHSS 評(píng)分比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同一時(shí)間段，房顫組和非房顫組NIHSS 評(píng)分比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 以上結(jié)果與王維清等[9]學(xué)者研究結(jié)果相接近，房顫組在溶栓前、溶栓結(jié)束時(shí)、溶栓24 hNIHSS 評(píng)分（16.53±6.87 ）分、（11.24±6.39）分、（8.45±5.53）分，非房顫組為 （12.23±8.42） 分、（5.50±5.47） 分、（4.38±4.289）分；組間比較及同一時(shí)間段兩組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 該研究還顯示，在靜脈rt-PA溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化比例方面，無(wú)房顫腦梗患者與合并房顫患者存在顯著區(qū)別，其中非房顫組比房顫組更低（P＜0.05）。 這就意味著，早期靜脈rt-PA 溶栓雖然會(huì)使房顫患者溶栓后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的幾率提高，但是并不會(huì)提高癥狀性顱內(nèi)出血的可能性，也不增加患者不良結(jié)局，與李美英等人[10]的結(jié)論相一致（房顫組出血轉(zhuǎn)化率顯著低于非房顫組P＜0.05）。 結(jié)果也顯示，房顫和NIHSS 評(píng)分為溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.009、0.008），同張升超等人[11]的研究結(jié)果相接近（房顫和NIHSS 評(píng)分為溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素P=0.012、0.010）。 表明對(duì)腦梗死合并有房顫患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)應(yīng)更為慎重，并應(yīng)在充分評(píng)估患者病情與NIHSS 評(píng)分下進(jìn)行溶栓治療。

綜上所述，該研究表明，房顫是中度至重度急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用阿替普酶對(duì)腦梗死合并有房顫患者進(jìn)行靜脈溶栓時(shí)要在充分評(píng)估患者病情與NIHSS 評(píng)分下進(jìn)行。