阿替普酶靜脈溶栓的預后影響因素的研究

姚堯

通州區人民醫院神經內科，江蘇南通 226300

在致死病因排行榜上，目前位列首位的是急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)[1]。 出現AIS后，為了能減少神經損傷，改善血氧供應，最有效的方式是及時采取溶栓治療方式[2]。阿替普酶（rt-PA）是一種新型靜脈溶栓藥物，可以激活纖溶酶原，快速溶解血栓，迅速挽救缺血半暗帶[3]。該研究通過回顧分析該院2016 年3 月—2019 年3 月行阿替普酶溶栓治療的急性缺血性腦卒中的66 例病例資料， 來探討急性腦梗死靜脈溶栓早期治療效果的有關因素，對比分析會給患者預后產生影響的血清學指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集通州區人民醫院住院診斷為急性缺血性腦卒中且行靜脈溶栓（阿替普酶）治療的患者的資料信息。早期療效評價標準為通過為期1 d 的治療之后美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分減少情況，治療前后其NIHSS 評分的降幅低于4 分，為無效， 設置為對照組（n=35）； 治療前后這些患者的NIHSS 評分減少了至少4 分，為有效，設置為觀察組（n=31）。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南；(2016 年版)》[4]中關于急性缺血性腦卒中的診斷；②發病時間≤6 h 且未出現明顯意識障礙，靜脈溶栓治療NIHSS 評分均在4 分以上。 排除標準：①近3個月有重大顱腦腦外傷或卒中史；②可疑蛛網膜下腔出血

1.2 治療方法

給予阿托伐他汀穩定斑塊、保護腦組織、活血化瘀、 清除氧自由基等藥物。 溶栓治療用藥為注射rt-PA， 溶栓治療用藥為注射阿替普酶 （rt-P， 批號:S20110051），結合患者的體重情況選擇合適的劑量予以0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，靜脈推注10%rt-PA 藥物，剩下的藥物則采取靜脈滴注方式，滴注時間<1 h。

1.3 觀察指標

①對治療前后兩組患者的NIHSS 評分及發病至溶栓時間進行統計分析。②對兩組患者的年齡、性別、病史及相關生化等指標進行單因素和多因素分析。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示,組間比較行t檢驗，計數資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，對于單因素分析過程中存在統計學意義的變量實施多因素非條件logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料的對比分析。

在治療前纖維蛋白原、飲酒史、性別、高血壓史、年齡、BMI 指數以及吸煙史上，對照組和觀察組的差異無統計學意義（P＞0.05）。 然而，在心房顫動史、糖尿病史、既往卒中史均差異有統計學意義(P＜0.05) ，見表1、表2。

表1 兩組患者基線資料中的計數資料比較[n(%)]

表2 兩組患者基線資料中的計量資料比較（±s）

表2 兩組患者基線資料中的計量資料比較（±s）

項目 觀察組（n=31）對照組（n=35） t 值 P 值年齡（歲）BMI 指數(kg/m2)治療前纖維蛋白原（g/L）52.3±8.7 22.4±3.1 3.5±1.1 54.5±8.3 23.5±2.8 3.9±1.3 0.109 0.533 0.462 0.897 0.339 0.509

2.2 兩組患者治療前后NIHSS 評分與溶栓治療情況的對比

從治療前后NIHSS 評分、發病到溶栓時間上看，兩組患者之間的差異有統計學意義(P＜0.05)。 對照組在治療前后的NIHSS 評分差異無統計學意義 (P＞0.05)，而與治療之前相比，觀察組的NIHSS 評分比在治療后低得多，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評分與溶栓治療情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評分與溶栓治療情況比較（±s）

注:與治療前比較:*P＜0.05

組別 發病至溶栓時間（h）觀察組（n=31）對照組（n=35）t 值P 值NIHSS 評分(分)治療前 治療后24 h 3.49±2.18 4.58±2.47 4.241 0.035 8.58±3.28 10.67±3.37 2.934 0.045（4.19±3.07）*8.93±3.53 6.149 0.001

2.3 影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果多因素回歸分析

以影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果的因素為客體實施Logistic 回歸分析， 以早期靜脈溶栓效果為因變量，以發病到溶栓時間、心房顫動史、治療前NIHSS 評分、年齡、糖尿病史為自變量。 經過研究發現，對急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果形成的影響最顯著的因素有：治療前就存在心房顫動問題、糖尿病史、發病到溶栓時間超過3 h。 見表4。

3 討論

急性缺血性腦卒中是腦卒中發病率較高的一類，誘發此病的主因是腦血液供應障礙，局部腦組織出現不可逆損傷，造成腦組織缺氧、缺血性壞死。 目前，各國指南上均認為，急性腦梗死超早期靜脈溶栓是最佳治療方式之一，然而當下在溶栓率方面我國遠低于發達國家[5]。 重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)為第三代溶栓藥物，其藥效比其他的靜脈溶栓治療腦梗死所用藥物更顯著，同時其獲取了循證醫學支持，且通過了審批，可運用到急性缺血性腦卒中的治療上[6]。 一系列研究結果顯示[7]，rt-PA 靜脈溶栓后早期神經功能改善和遠期臨床結局、早期血管再通存在著顯著關聯。

AIS 患者靜脈溶栓治療后預后如何，會受到許多因素影響，因此從臨床的角度看如何能精準識別并管控此類相關因素關乎到靜脈溶栓的治療效果，具有重大意義。文獻報道[8]，溶栓時間窗對患者的遠期預后有影響。現如今對于靜脈溶栓時間窗的選擇臨栓治療有效、安全，然而亦有文獻曾強調[9]，溶栓時間應結合病理的實際進行詳細剖析研究， 而不應只限于3 h 內，學者Kharitonova[10]的研究結果顯示，采用治療后NIHSS 評分分組后的觀察組其發病至溶栓時間為（3.82±1.56）h，與對照組的的（4.73±2.15）h 比較差異有統計學意義（P＜0.05），而該研究結果也顯示觀察組發病至溶栓時間為（3.49±2.18）h，顯著低于對照組的（4.58±2.47）h（P=0.035），結論相一致。另外，該研究中觀察組治療后NIHSS 評分為（4.19±3.07）分顯著低于對照組治療后的（8.93±3.53）分（P=0.001），也與劉芳[11]等人的研究結果相接近，觀察組治療后NIHSS 評分為（4.79±2.65）分，對照組治療后為（9.24±3.10）分，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

心房顫動是造成腦卒中的原因之一， 發生房顫后，患者的動脈血管中會脫落許多血栓，使血管變窄。通過靜脈溶栓治療，促進血栓溶解，大大提升血管再通率。眾所周知，人體中的內源性膽固醇需依靠LDLC 運輸，當LDL-C 水平上升時，患者細胞血管動脈壁出現動脈粥樣硬化斑塊的速度增加，若其被氧化，血管會發生收縮，導致梗死區血流灌注量變少。 因此，此次研究發現， 腦梗死患者治療前心房顫動、LDL-C水平或許和靜脈溶栓治療效果密切相關，這也被朱云波[12]等學者所證實。

表4 影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果多因素Logistic 回歸分析

綜上所述，心房顫動史、糖尿病史、發病到溶栓時間超過3 h 為影響阿替普酶靜脈溶栓預后影響因素，臨床上要早期發現、早期預防。