對藥物基因檢測結果分析及應用

錢豪英，李 榕，后曉群，蔡沁雯，周劍斌，舒 薇

上海市靜安區閘北中心醫院，上海 200070

國家衛計委在2012 年發布的 《臨床藥學科國家臨床重點?？平ㄔO項目評分標準（試行）》中，提出藥學部門應對臨床開展個體化治療方案的設計和指導[1]。臨床藥師可以對藥物基因檢測結果進行解讀，內容包括藥物相關基因突變與治療藥物藥效、不良反應之間的關系，由此將解讀結果提供給臨床并參與臨床用藥方案的制定和調整，預警藥物不良反應。為了探討臨床藥師在藥物基因檢測工作中的作用以及該檢測在藥物個體化用藥治療中的意義，現將本院臨床藥師參與解讀的2019 年一時段的429 例藥物基因檢測報告作回顧性統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年5～8 月本院臨床藥師參與解讀的藥物基因檢測報告病例。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，查閱實施藥物基因檢測患者的解讀報告，分別歸納患者的基本信息，統計分析藥物開展基因檢測的總體情況，包括檢測品種數、檢測例次、科室分布情況、患者基因型分布等。

1.3 基因檢測

本院與上海美吉醫學檢驗有限公司合作，利用該公司的標準化的“個體化用藥基因檢測實驗室”，和該實驗室配備的Applied Biosystems 3730XL DNA Analyzer 檢測儀進行藥物相關的基因檢測。針對不同藥物采取一代測序技術雙脫氧核苷酸鏈終止測序法和二代測序技術焦磷酸測序法進行用藥相關基因的監測。前者一直以來被認為是基因分型的“金標準”[2]；后者是一種基于單堿基延伸反應和化學發光原理、對SNP 進行分型檢測的方法[3]。

1.4 統計學處理

采用Excel 統計軟件，計數資料用百分比表示。

2 結果

2.1 檢測情況

2019 年5 月～8 月，本院共開展10 種藥物的相關基因檢測解讀工作，覆蓋醫院心血管內科、神經內科、老年醫學科、呼吸內科、內分泌科等6 個臨床科室。此期間共計為396 例次作出基因檢測結果解讀、總計1120 個基因位點。接受基因檢測藥物位點的分布情況見表1。

2.2 基因型檢測結果與臨床應用

2.2.1 阿司匹林 本研究共對173 例患者進行阿司匹林療效相關基因進行檢測和結果解讀。其中，136 例患者同時檢測了ITGB3、PEAR1、PTGS1 基因；9 例患者同時檢測了ITGB3、PEAR1、PTGS1、GP1BA 基因；28 人次同時檢測了ITGB3、PEAR1、GP1BA 基因。阿司匹林抵抗相關基因檢測結果見表2。4 個位點均符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡吻合度計算（P＞0.05），表明樣本具有群體代表性。

表1 藥物位點分布情況

表2 阿司匹林抵抗相關基因檢測結果[例（%）]

臨床藥師在結果解讀過程中，根據突變情況作出阿司匹林抗血小板治療藥效學遺傳評分 （見表3），依據患者檢測的位點數計算總分，從而預測患者的阿司匹林抵抗風險和用藥方案調整。見表4。

表3 阿司匹林抗血小板藥效學遺傳評估表

表4 阿司匹林抗血小板藥效學遺傳評估得分情況[例（%）]

此外，還有9 例上消化道出血高危人群，患者接受了阿司匹林不良反應風險相關基因LTC4S（rs730012 A>C）的檢測，檢測結果和監護方案見表5。該位點符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡吻合度計算（P＞0.05），說明樣本具有群體代表性。

表5 阿司匹林不良反應相關基因檢測結果[例（%）]

2.2.2 氯吡格雷 本研究共對163 例患者進行了氯吡格雷相關代謝基因CYP 2C19 的基因檢測。臨床藥師根據氯吡格雷CYP 2C19 基因檢測結果作出書面解讀，并提出干預建議。見表6。

表6 氯吡格雷相關的CYP2C19 代謝型基因檢測結果及治療方案建議

2.2.3 華法林 本院在2019 年5～8 月共對11 例患者進行華法林相關基因檢測，每人檢測3 個高度相關基因位點，檢測結果及劑量調整方案見表7。

表7 華法林相關基因檢測結果及劑量調整

2.2.4 他汀類 本研究中41 位他汀類藥物相關基因檢測患者全部進行了SLCO1B1 521 位點（rs4149056 T>C） 基因檢測，其中6 例還同時進行ApoE（T388C）和ApoE（C526T）2 個位點的檢測。在41 例檢測SLCO1B1 基因的患者中，5 例為TC 型（雜合突變），占比12.20%。在6 例檢測ApoE 基因的患者中，有2 例為E2/E3 雜合突變型。該位點符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡吻合度計算（P＞0.05），說明樣本具有群體代表性。

2.2.5 卡馬西平 本院在2019 年5～8 月共對8 位患者進行HLA-B*1502 基因檢測，其中3 例檢測出該基因突變。

3 討論

3.1 阿司匹林與基因檢測

臨床上阿司匹林抵抗（AR）現象經常出現，是指攝入治療量的抗血小板藥物后仍有心血管事件的發生，即臨床治療失敗或臨床抵抗[4]。而基因多態性導致的阿司匹林抵抗是目前研究的熱點之一[5]?！栋⑺酒チ衷趧用}粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）》明確指出，基因多態性與患者再次發生缺血性心血管事件相關。

本研究主要通過對以上5 個基因分型進行檢測，從而評判患者是否存在阿司匹林抵抗、以及預警用藥導致不良反應發生的風險，為臨床提供個體化用藥建議。在阿司匹林相關基因檢測患者中，PEAR1突變比例較高，突變率為63.01%，與文獻報道的PEAR1 突變率63.8%基本一致[6]。ITGB3 和PTGS1 突變比例較低，突變率分別為2.31%和0.69%，與文獻報道相一致[7]。所有檢測的GP1BA 基因均為野生型，與報道的亞洲人群該基因突變情況基本一致[8]。

在對173 例患者阿司匹林抗血小板藥效學評估中，有152 例（87.86%）評分3～5 分，無需進行阿司匹林既往用藥方案的調整，但需要密切檢測其療效；有21 例（12.14%）評分1～2.5 分，阿司匹林抵抗現象較嚴重，結合患者具體情況，建議醫師調整抗血小板方案，加用貝前列素，其中18 例（85.71%）接受了建議，在后續的隨訪中均未發生心血管事件。

LTC4S（rs730012 A>C）突變主要與發生蕁麻疹的風險相關，AC 型和CC 型發生蕁麻疹的風險比AA 型高2～4 倍[9]。本研究中對3 例LTC4S 突變患者、結合其既往史，進行了密切的藥學監護，并告知發生蕁麻疹的風險，進行必要的用藥宣教。

3.2 氯吡格雷與基因檢測

氯吡格雷臨床上主要用于預防動脈粥樣硬化血栓形成事件。此外，臨床指南推薦所有行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者均應接受雙聯抗血小板治療（DAPT），即阿司匹林聯合一種P2Y12 受體拮抗劑組成的方案[10]。CYP 2C19*2 和*3 位點的突變會導致氯吡格雷血小板抑制作用減弱。目前，美國FDA 在氯吡格雷說明書中進行了“黑框”警告，提示通過檢測CYP 2C19 基因多態性來調整慢代謝者的用藥。因此，對氯吡格雷開展基因多態性檢測能夠指導其臨床用藥，防止氯吡格雷抵抗。

在163 例進行氯吡格雷CYP 2C19 基因型檢測的患者中，CYP 2C19*2 和*3 的突變率為58.28%（95/163），與文獻報道的相仿[11]。其中中間代謝型（IM）患者有68 例，慢代謝型（PM）患者有27 例。相對于EM 患者，IM 和PM 患者可能增加二級心血管事件的風險。因此對于IM 和PM 患者，臨床藥師建議其進行藥物調整，改用替格瑞洛進行治療，能夠取得更好的療效。從患者自身情況和經濟性因素考慮，85 例患者接受了建議，接受率達到89.5%，后續的隨訪中均未發生氯吡格雷抵抗現象。

3.3 華法林與基因檢測

華法林的不良反應主要是劑量不足引起的血栓和過量引起的出血。目前有研究表明，CYP 2C9、VKORC1 是與華法林代謝高度相關的2 個基因[12]。CYP 2C9*2、CYP 2C9*3 以及VKORC1 突變使患者對華法林敏感性增強，需減少劑量。2017 年更新的《遺傳藥理學指導華法林劑量指南》表明，基因多態性檢測指導華法林使用劑量可縮短INR 達標時間，減少出血和心血管事件風險的發生[13]。

通過檢測患者CYP 2C9 和VKORC1 相關基因型，并根據檢測結果分析其代謝類型，可以指導華法林的精準用藥，實現個體化治療。在本研究中，接受檢測的有11 例患者，2 例患者根據其基因型綜合考量，顯示了對華法林敏感性增強，臨床藥師建議減少劑量至0.5～2 mg（mg·d-1），以保證療效的同時又防止出血，對此醫生調整了華法林起始劑量和維持劑量，后續患者INR 波動頻率較以前明顯降低。

3.4 他汀類與基因檢測

他汀類的主要不良反應是肝功能損害和橫紋肌溶解癥，也是臨床關注的熱點。在個體化用藥的理念引領下，他汀類藥物基因組學結果被作為用于預測血脂異常管理成效的重要指標。SLCO1B1 521位點（T＞C）是脂溶性他汀類藥物的風險判斷基因，該基因位點突變患者發生不良反應的風險大大增加[14]。ApoE 是一個與脂蛋白代謝高度相關的基因，ApoE E2 型患者經過他汀類治療后LDL-C 水平存在明顯差異[15]。我國SLCO1B1 521 T>C 和ApoE 基因已被列入《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南（試行）》的檢查項目，對他汀類藥物使用的患者進行以上兩個基因的多態性檢測，可以更好地預測患者血脂管理的收益和風險。

在41 例檢測SLCO1B1 基因的患者中，雜合突變率為12.20%（5/41），低于文獻報道的24.4%[16]。在6 例檢測ApoE 基因的患者中，雜合突變率為33.33%（2/6），與文獻報道一致[17]。

臨床藥師對5 例SLCO1B1 雜合突變患者服用他汀類藥物的最高劑量進行了限制。其中，2 例辛伐他汀使用者建議日劑量不超過40 mg；2 例阿托伐他汀使用者建議日劑量不超過40 mg；1 例患者建議其選用發生不良反應率較小的匹伐他汀，且日劑量不超過2 mg，以防肌病的發生。2 例ApoE E2/E3 雜合突變患者對于脂質代謝能力較野生型更強，其對于他汀類降LDL-C 應答更好，建議繼續維持常規劑量的他汀類藥物，其LDL-C 值已維持在正常水平。

3.5 卡馬西平與基因檢測

卡馬西平不良反應發生率高，且很多都為嚴重不良反應，比如中毒性表皮壞死松解癥（SJS/TEN）、Stevens-Johnson 綜合征等，嚴重危害到患者的生命健康。HLA-B 基因主要負責免疫系統中細胞之間的相互識別和誘導免疫反應。在黃種人中HLAB*1502 基因與卡馬西平不良反應高度相關，出現頻率約為10%[18]。美國FDA 對于卡馬西平安全性進行“黑框” 警示，要求亞洲血統患者都應接受HLAB*1502 基因檢測。

在本研究中，有8 例接受HLA-B*1502 基因檢測，突變率為37.5%，高于文獻報道的突變率。根據檢測結果，臨床藥師建議其慎用卡馬西平，以免引起Stevens-Johnson 綜合征/中毒性表皮壞死松解癥，3 例患者接受了建議，選擇了其它的藥物進行抗癲癇治療。

4 小 結

藥物基因檢測結果可以預測該藥物的療效與治療風險，臨床藥師可通過系統解讀多種相關基因型的分布，結合藥物和患者臨床特點，幫助醫師制定精準的藥物治療方案并及時進行調整；也可以通過基因檢測明確其用藥風險，避免嚴重不良反應的發生。藥物基因檢測工作在藥物不良反應預測、藥物劑量調整和藥物治療方案制定上發揮著重要的作用。