非瓣膜性房顫的發病機制及抗凝治療研究進展

李 杰

廣西科技大學第一附屬醫院 廣西柳州 545002

心房顫動主要是指心房激動頻率為350-600 次/分的快速性心律失常，而房顫的主要類型為非瓣膜性房顫，在房顫發生比例中占據5%左右[1]。在流行病中，我國因房顫而住院的患者在心血管住院患者中，逐年上升，隨著年齡的增長患者數也在增多。目前關于該疾病發病機制并不清楚，大多認為與患者血栓前狀態、血流動力學異常存在關系，容易導致血栓出現，是一種多因素引起的凝血病理過程[2]。目前抗凝治療藥物較多，可降低患者平均危險，但抗凝藥物在臨床應有存在一定限制，本文通過將發病機制進行研究，與抗凝治療進展，內容如下。

1 非瓣膜性房顫的發病狀況

房顫屬于較為常見的房性心律失常，非瓣膜性房顫是其主要類型，目前逐年出現上升趨勢。而非瓣膜性房顫，會出現患者出現心率加快，且不規則，使得心房失去有效的收縮功能，可在心房內出現附壁血栓，嚴重會使得患者出現死亡。在流行病學顯示下，我國80歲以上患者患病率已經高達7.9%，但由于缺乏系統化的流行病學調查，該疾病的變化趨勢并不明確，需要進一步研究。但由于生活習慣、遺傳、經濟水平出現差異，會使得不同危險因素出現差異[3]。

2 非瓣膜性房顫的發病因素與發病機制

2.1 非瓣膜性房顫的發病因素

房顫危險因素在于高齡、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒、血管疾病等。而血脂水平會對非瓣膜性心房顫動的發病存在一定影響，影響動脈粥樣硬化斑塊出現[4]。而吸煙的患者，尼古丁會對血管內皮纖溶功能存在抑制作用；高血糖會使得局部纖溶活性下降，獨立于胰島素抵抗；高血壓患者也存在一定纖溶活性障礙，可通過使用ACEI 類藥物改善纖溶活性。

2.2 非瓣膜性房顫的發病機制

目前關于該疾病的發病機制并不明確，但具體機制在于[5]：①抗凝系統低下：由于非瓣膜房顫患者心房內微血栓形成時，會出現凝血酶，因此使得凝血酶與抗凝血酶結合后，會影響抗凝作用。②非瓣膜性房顫患者，在出現房顫后，心房的不規則運動，會使得心房內膜出現損傷，激活外源凝血系統。③在出現房顫后，會使得心房內血液流速降低，甚至會出現紊亂的情況，激活血小板功能。④在房顫時心房內膜出現損傷，會使得肺靜脈內皮細胞功能出現損傷，增加血液粘滯性。⑤房顫患者左心房出現異常，會抑制抗利尿激素的正常分泌，增加心鈉素的分泌，會使得腎臟排水排納。⑥心房異常運動后，會使得心房收縮功能下降，導致外周血液淤積。

3 非瓣膜性房顫患者的抗凝治療

3.1 藥物治療

3.1.1 華法林

華法林是臨床中應用較為廣泛的抗凝藥物，其作用機制在于通過干擾維生素K 參與的凝血因子，在肝臟合成過程中起到的抗凝血作用[6]。而房顫患者使用華法林治療，可降低卒中危險，死亡率也會隨之降低。但作用發生緩慢，最大效應在3-5d 內產生。葉貞發等學者指出，在老年非瓣膜性房顫患者的治療過程中采取低強度華法林抗凝治療，可顯著改善患者的腎臟功能，降低出血發生率，用藥安全性更高。葉貞發等學者在研究中指出[7]，通過分為低強度組、標準強度組與阿司匹林治療組，結果中經6、12、24 個月治療后，低強度組與標準強度組患者的Ccr 較治療前提高，低強度組患者與標準強度組患者血栓栓塞發生率低于阿司匹林組，低強度組患者終點事件發生率低于阿司匹林組。因此采取低強度華法林抗凝治療，可改善患者的腎臟功能，降低出血發生率，用藥安全性更高。但為了用藥安全，必須常規監測凝血功能，調整用藥劑量，患者依從性差，容易因用藥不當造成藥物療效下降或者出血不良事件。

3.1.2 達比加群酯

達比加群酯作為新型合成的直接凝血酶抑制劑，是dabigatran 的前體藥物，屬非肽類的凝血酶抑制劑。可明確阻斷凝血，并抑制血栓出現?？诜笪改c道可快速吸收，在體內阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻斷了凝血瀑布網絡的最后步驟及血栓形成。在1 小時左右可產生效果。但藥物濃度較高，其抗凝作用隨之越強。但與血小板抑制劑聯合后，會加大出血風險，因此臨床需要合理使用[8]。

3.1.3 阿派沙班

阿派沙班屬于選擇性抑制Xa 因子，可減少凝血酶出現，阿哌沙班吸收迅速，服用后3～4 小時達到最大濃度。無需常規監測凝血功能，亦無需劑量調整，但仍需嚴密監測出血征象。而該藥物可減少腦卒中、血管性死亡發生，未出現其他嚴重不良反應，可有效預防缺血性卒中，減少血栓栓塞事件發生[9]。

3.1.4 利伐沙班

利伐沙班是具有生物利用度的Xa 因子抑制劑，通過內源性及外源性途徑活化X 因子為Xa 因子（FXa)，在凝血級聯反應中發揮重要作用。利伐沙班吸收迅速，服用后2-4 小時達到最大濃度。大部分經過肝臟代謝，藥物效果與華法林相似，但顱內出血與致死型出血發生率較低。王汝朋等研究指出[10]，通過對比利伐沙班和達比加群酯與傳統抗凝藥物華法林，利伐他班組和達比加群酯組出血事件發生率亦較華法林組低，華法林組皮疹發生率較利伐沙班組和達比加群組高。因此新型口服抗凝藥物利伐沙班和達比加群酯對非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中預防效果優于或等同于華法林，安全性亦較好，值得臨床推廣應用。

4 小結

房顫的出現會直接導致患者出現嚴重臨床癥狀，而抗凝作為有效的治療方式，可有效改善患者生活質量，并積極防止血栓，改善患者預后。新型口服抗凝藥相對于華法林口服使用無需監測常規凝血指標，可以減少出血不良事件，更安全、有效，起效更快，使用更方便。