甲狀腺手術中神經監測技術對喉返神經保護的進展

陳金融

防城港市防城區人民醫院 廣西防城港 538021

在現階段的甲狀腺手術治療過程中，通過肉眼觀察并有效識別RLN 是避免患者出現神經損傷的一大重要途徑。然而，肉眼觀察存在著無法有效判斷患者神經功能是否完整的不足之處，因此而導致的患者術后RLN 暫時、永久性麻痹情況也時有發生。為此，在甲狀腺手術中應用神經監測技術能夠在確保患者神經功能完整性的同時，提高及手術治療效果。并且，該種神經監測技術包括了間斷性術中監測（I-IONM)以及持續術中神經監測技術（C-IONM）兩種。下面，文章將對其進行相關綜述。

1 甲狀腺手術中I-IONM 的患者RLN 保護

臨床研究證實：在術中應用I-IONM，能夠幫助手術操作人員快速、準確地找到患者RLN。有數據顯示，I-IONM 的有效應用可將RLN 的識別率從90%提升至99.3%。I-IONM 通過良好的導航作用，有效降低了患者甲狀腺手術操作的盲目性并縮短其手術進行時間。然而，部分醫學研究在對比應用I-IONM 與單獨顯露RLN兩個對照組的RLN 損傷率后提出了以下觀點：I-IONM 僅能提高患者于甲狀腺手術中的RLN 總損傷率（即暫時性損傷率以及永久性損傷率），卻無法實現真正意義上的RLN 永久性損傷率有效降低等等。針對這一觀點，近一步的臨床研究表明：首先，將研究對象定位于需要接受甲狀腺手術的患者。其次，甲狀腺囊腫或甲狀腺腺瘤部分摘除、摘除術等手術的風險性較低，在該類手術中患者出現RLN 損傷的概率本身就處在較低水平。這種情況下，對患者進行I-IONM 應用后的RLN 損傷率進行對比并不具備太大的研究意義。此外，該類手術中I-IONM 的應用還存在著加大手術醫生對手術儀器的依賴性以及患者接受手術治療的經濟負擔等弊端。想要實現具有研究意義的I-IONM 對RLN 保護效果對比分析，應當將手術類型定位于高風險的甲狀腺手術。

于臨床診治中最為常見的高風險甲狀腺手術包括甲狀腺癌根治術、再次甲狀腺手術以及甲狀腺次全切除術等等。經實驗研究發現，與常規顯露RLN 的手術組進行對比，I-IONM 在以上手術中的RLN 損傷率得到了顯著降低。并且與對照組相比，應用I-IONM的研究組患者在暫時性、永久性的RLN 以及總RLN 損傷率都得到了明顯降低。由此可見，I-IONM 與甲狀腺手術中的應用能夠起到一定的RLN 保護作用，可將其推廣應用于高風險甲狀腺手術的臨床常規治療中。此外，仍有部分臨床實驗研究表明：I-IONM 于高風險甲狀腺手術中的RLN 損傷率并未得到明顯降低。針對這種情況，實驗研究操作者需要考慮到手術過程中手術醫師對于I-IONM儀器的使用熟練度等都會對其研究結果造成一定影響。

隨著近年來I-IONM 應用技術的有效提高，I-IONM 在高風險甲狀腺手術中對RLN 損傷判斷的敏感度已經高達86%，并且其對術后患者聲帶麻痹等的陽性預測值也升高至60%。不過，手術過程中不同麻醉方式的選擇、肌松藥用量的不同、術中氣管插管的不同以及可能出現的儀器故障、信號中斷都會對其敏感值等造成影響[1]。此外，由于I-IONM 為間斷性、非持續性的檢測手段，患者于間歇期間的操作不當等仍有可能引發RLN 損傷。因此，臨床研究逐漸將研究焦點由I-IONM 向C-IONM 的應用價值轉變。

2 甲狀腺手術中C-IONM 的患者RLN 保護

C-IONM 是甲狀腺手術過程中一種應用自動周期性刺激電極，對患者迷走神經進行直接、持續性刺激的監測技術，并由此對患者的RLN 產生間接刺激。通過有效觀察顯示于神經監測儀上的肌電圖波形，能夠借助其肌電信號、振幅、潛伏期變化等進行患者迷走神經、RLN 完整性以及電生理功能的實時狀況分析[2]。不過，由于C-IONM 在最近幾年才得以研究發展，我國對于C-IONM 的研究尚處于初級階段。這當中最引發醫學研究者關注的便是APS 電極的持續性刺激，是否會對患者的迷走神經以及其他系統造成較為突出的安全隱患。

迷走神經在持續性的刺激下可能會表現出以下不良反應：患者吞咽困難、聲音變化、呼吸模式改變等。不過有實驗研究表明：在患者的全麻狀態下應用C-IONM，能夠大幅降低因迷走神經持續刺激而造成的不良反應嚴重程度，最終促使患者機體功能恢復正常。例如，對患者應用5mA 的強電流進行15min 的迷走神經刺激研究，結果證實患者的副交感神經張力雖然有所增加，但其TNF-α 及血流動力學水平并未發生明顯變化。并且，迷走神經的持續性刺激也并未對患者的血壓及心率情況造成較大影響。再加上其對患者胃酸分泌、胃泌素等的影響也較小，患者并未在實驗研究后出現與C-IONM 相關的惡心或是嘔吐等癥狀。由此可見，在甲狀腺手術過程中依據安全標準及步驟有效放置APS 電極并不會對患者的迷走神經造成較大力度的機械損傷，C-IONM的安全性有所保證。

與I-IONM 相比，C-IONM 的臨床監測過程更為持續，因此該種監測技術對于甲狀腺術中患者RLN 功能的完整性判斷及監測效果更佳。與肉眼識別RLN 對照組患者相比，C-IONM 的有效應用能夠幫助研究組患者通過信號變化更早地預測并判斷RLN早期損傷。在此基礎上，手術醫護人員可通過及時糾正或調整牽拉、吸引等即將造成患者神經隱性損傷的危險操作[3]，有效降低患者RLN 的損傷率。與此同時，提高患者高風險甲狀腺手術的技術水平與安全性。并且研究證實：即便C-IONM 不能完全避免患者在手術過程中可能會出現的RLN 損傷，但一定能夠有效降低患者RLN 損傷嚴重程度，在此基礎上縮短患者術后神經恢復的時間。不過，現階段的C-IONM 臨床研究及實踐還未取得較大程度上的研究進展，并且由于C-IONM 的費用昂貴等原因促使其在甲狀腺手術過程中的應用及推廣較為緩慢。再加上使用過程中出現的氣管導管脫落、迷走神經刺激電極脫落等特殊情況可能會誘導手術醫生做出錯誤判斷，并因此而造成患者不必要的RLN 損失情況。為此，臨床醫學需要進一步加大對C-IONM 研究力度，以此實現甲狀腺手術中RLN的有效保護。

3 結束語

綜上所述，IONM（I-IONM 以及C-IONM）于甲狀腺手術的有效應用，取得了降低患者RLN 損傷率等的RLN 良好保護作用。通過刺激電極對患者的迷走神經進行刺激，進一步實現對患者RLN的間接或直接刺激，患者的神經沖動在此基礎上傳入其喉支配聲帶肌。通過觀察肌電圖的肌電信號及提示音變化，醫護人員能夠對患者的迷走神經、RLN 完整性等做出有效判斷。并且，I-IONM在應用過程中所體現出的非持續性監測弊端，能夠在C-IONM 的進一步研究及應用推廣中得以彌補。為此，臨床醫學研究人員應不斷加大甲狀腺手術中IONM 對RLN 保護作用的研究力度，不斷提高患者的手術安全性。