強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

錢光琴 李敏濤*

1 云南省中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 云南昆明 650000 2 云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 云南昆明 650000

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS)是一種以侵犯脊柱中軸關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)為主的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，早期主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、僵硬，晚期容易并發(fā)脊柱強(qiáng)直、畸形，甚至累及髖關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重的功能障礙[1]。

綜合護(hù)理是一種現(xiàn)代先進(jìn)的護(hù)理理念，比一般護(hù)理更加全面、系統(tǒng)化，注重護(hù)理內(nèi)容的人性化特點(diǎn)，以整體護(hù)理模式為指導(dǎo)，以患者的需求為護(hù)理出發(fā)點(diǎn)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，綜合其他護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，充分滿足患者的生理、心理需求[2]。本文探討的綜合護(hù)理干預(yù)措施主要是包括常規(guī)護(hù)理、心理干預(yù)、藥物護(hù)理、生活及飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、出院指導(dǎo)及延續(xù)護(hù)理。

1 AS的發(fā)病特點(diǎn)

AS的病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳、感染、免疫、環(huán)境因素、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌等方面有關(guān)[3]。在我國(guó)目前AS的總體患病率約為0.3%，各年齡均可發(fā)病，其中以15～35歲居多，且男性多于女性[4]。

2 AS的診療現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)治療

強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)命名為“大僂”，此病最初隸屬于“痹病”的范疇。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)AS的病因病機(jī)、辨證分型、中醫(yī)治則都有詳盡的闡述。除口服中藥制劑之外如中藥外用、針刺療法、灸法、推拿手法、針刀療法、蠟療等多種治療方法也有一定確切療效，并且兩種或多種療法聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

2.2 西醫(yī)治療

目前AS尚無(wú)根治方法，患者如能早期診斷和合理治療，可以達(dá)到緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥的目的。但是由于AS病因不明，且發(fā)病隱匿，目前國(guó)內(nèi)外均無(wú)明確的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，故容易漏診、誤診，等發(fā)現(xiàn)的時(shí)候病情已經(jīng)進(jìn)展。隨著對(duì)AS的不斷深入研究，目前臨床上非甾體類抗炎藥可作為治療AS的一線藥物；抗風(fēng)濕類藥物柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤有一定的副作用卻存在過(guò)度使用的情況；新型生物制劑腫瘤壞死因子(TNF)拮抗藥治療已取得較好療效，但是由于價(jià)格昂貴而限制了它的長(zhǎng)期使用；作為未被指南推薦使用的沙利度胺、來(lái)氟米特及中草藥的治療效果和風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步的研究。也有大量研究顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效緩解疼痛和改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，因此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一直被認(rèn)為是AS累及髖關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但也面臨著重大挑戰(zhàn)[4]。

3 AS的綜合護(hù)理干預(yù)

3.1 常規(guī)護(hù)理

協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，根據(jù)整體護(hù)理的分級(jí)護(hù)理常規(guī)，進(jìn)行入院宣教、介紹病區(qū)環(huán)境，完善相關(guān)輔助檢查，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療和常規(guī)護(hù)理，測(cè)量生命體征，注意觀察病情，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

3.2 心理干預(yù)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，人們也越來(lái)越意識(shí)到心理狀態(tài)對(duì)疾病的影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從單純的“生物醫(yī)學(xué)”模式發(fā)展為“生物-心理-社會(huì)”干預(yù)模式[5]。由于疾病無(wú)法治愈，AS患者存在著多種消極的因素，心理容易受到?jīng)_擊，加之生理上的不舒適可能會(huì)導(dǎo)致悲觀、失望、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[6]。因此，在臨床實(shí)際中，要全面評(píng)估患者的一般情況，包括家庭、經(jīng)濟(jì)、婚姻、職業(yè)、興趣愛(ài)好等，進(jìn)而準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，關(guān)心體貼患者，取得信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系[7]。若發(fā)現(xiàn)患者有抑郁、失眠等情緒障礙，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師抗抑郁治療，也可請(qǐng)專門的心理醫(yī)生進(jìn)行治療。針對(duì)不同患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案，根據(jù)患者的文化程度和自身素質(zhì)，耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)自己的疾病有一個(gè)正確的認(rèn)知。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件困難、無(wú)法支付醫(yī)療費(fèi)用的患者可指導(dǎo)其使用家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)。有條件的情況下護(hù)士可以組織建立病友“交流團(tuán)”，通過(guò)病友之間互相分享成功的經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)治療的信心。對(duì)于住院患者目前大多是采用醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬面對(duì)面地進(jìn)行溝通交流，隨著延續(xù)護(hù)理心理干預(yù)方式的研究發(fā)現(xiàn)，與患者建立長(zhǎng)遠(yuǎn)的關(guān)系對(duì)患者后期的康復(fù)也有很大幫助，因此延續(xù)護(hù)理中心理疏導(dǎo)也必不可少。

3.3 藥物護(hù)理

目前臨床上針對(duì)AS的藥物治療主要以非甾體類抗炎藥、緩解病情的抗風(fēng)濕類藥物最為常用，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑因起效迅速、療效顯著可作為急性期緩解炎癥的首選藥物。這些藥物常常聯(lián)合使用，并且長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物也會(huì)有嚴(yán)重的副作用，因此要給患者講解藥物和疾病的相關(guān)知識(shí)，詢問(wèn)患者是否存在服藥的禁忌癥，保證按時(shí)按量遵醫(yī)囑服藥，不能擅自增減或停藥。服藥期間要定期檢測(cè)血糖、肝功、腎功、血象等指標(biāo)，密切觀察用藥反應(yīng)及病情變化，如有異常及時(shí)處理。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛、蕁麻疹等副作用，及時(shí)給予安慰及對(duì)癥處理。由于非甾體類抗炎藥對(duì)胃腸道的刺激性較強(qiáng)，故應(yīng)在飯后服用，并注意保護(hù)性飲食，避免刺激性的食物。

3.4 生活及飲食護(hù)理

日常生活中保持良好的姿勢(shì)、體位對(duì)防止脊柱彎曲畸形有一定的意義。例如，指導(dǎo)患者盡量睡硬板床；不宜側(cè)臥，采取仰臥位；為了保持脊柱生理弧度，盡量使用低枕或不用枕頭，若生理弧度消失或脊柱強(qiáng)直者平臥時(shí)可在背部墊枕以防脊柱后突畸形；對(duì)于已經(jīng)習(xí)慣用高枕頭的患者難以轉(zhuǎn)變時(shí)要循序漸進(jìn)，切勿急功近利；盡量避免或長(zhǎng)時(shí)間保持站立姿勢(shì)，不坐矮凳，避免彎腰過(guò)久。

AS沒(méi)有特別的飲食禁忌，平時(shí)注意生活規(guī)律和飲食衛(wèi)生，不暴飲暴食，戒煙酒，避免腸道感染，保持大便通暢，多吃一些富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素以及富含鈣和鐵等礦物質(zhì)的有營(yíng)養(yǎng)且易消化的食物，飲食可多元化，并注意營(yíng)養(yǎng)均衡。中醫(yī)講究辨證論治，根據(jù)不同證型給予不同的飲食指導(dǎo)，總體上遵循清淡、營(yíng)養(yǎng)、易消化的原則即可。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)“藥食同源”的精髓流傳也可作為我們今天值得借鑒的方法。

3.5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

AS急性期的患者應(yīng)注意臥床休息，緩解期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕９δ苠憻挶徽J(rèn)為是AS患者康復(fù)首選的非藥物治療方法，并且有研究顯示對(duì)AS患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，運(yùn)動(dòng)組的疼痛評(píng)分、指地距、胸廓呼吸差等與常規(guī)組差異明顯，也說(shuō)明運(yùn)動(dòng)干預(yù)有較好的止疼效果，對(duì)改善患者的病情有積極影響。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是進(jìn)行功能鍛煉的主要方法，但由于經(jīng)歷過(guò)疼痛，即使已經(jīng)是穩(wěn)定期的患者常常為了避免或減少活動(dòng)時(shí)造成疼痛而使病變關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于基本不活動(dòng)的狀態(tài)，從而導(dǎo)致肌肉萎縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，使原本不嚴(yán)重且有可能恢復(fù)的關(guān)節(jié)或肢體處于廢用狀態(tài)，因此，應(yīng)該鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能鍛煉以維持和提高脊柱及外周關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)腿、背、腹部的肌肉力量，改善患者的生理功能。

目前臨床上對(duì)于AS患者的功能鍛煉也有很多相關(guān)研究，主要的方式有運(yùn)動(dòng)康復(fù)操、散步、游泳、瑜伽、太極等等，輔以呼吸訓(xùn)練、脊柱和頸椎訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練、腰部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、胸廓運(yùn)動(dòng)等多種形式相結(jié)合，能夠改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肺功能，提高機(jī)體免疫力，從而更好地提高康復(fù)效果。近年來(lái)，多模式運(yùn)動(dòng)和全身姿勢(shì)重塑比傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)模式有更好的效果，也為AS患者的康復(fù)訓(xùn)練提供了更多更好的選擇。也有一些醫(yī)院或科室通過(guò)借鑒和參考后自創(chuàng)或改編出針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練保健操，經(jīng)過(guò)應(yīng)用取得一定效果，但是其具體廣泛的使用標(biāo)準(zhǔn)和安全范圍還缺乏大量研究。居家鍛煉經(jīng)濟(jì)、方便、靈活不受限制，也成為大多數(shù)患者首選的鍛煉方式。

在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，對(duì)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能受損情況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，要根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受程度等具體情況選擇合適的鍛煉方式。制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，使患者能達(dá)到更好的康復(fù)效果。

目前針對(duì)AS患者以何種頻率進(jìn)行何種鍛煉能達(dá)到最好的效果未達(dá)成一致的意見(jiàn)，但毫無(wú)疑問(wèn)的是，長(zhǎng)期及規(guī)律的運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是取得療效應(yīng)堅(jiān)持的基本原則，鍛煉前可進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨驘嵘磉\(yùn)動(dòng)，并且在鍛煉的過(guò)程中，要注意活動(dòng)幅度由小到大、時(shí)間由短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉，會(huì)取得意想不到的效果。

3.6 出院指導(dǎo)及延續(xù)護(hù)理

為患者提供用藥、飲食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)健康指導(dǎo)，根據(jù)患者自身的實(shí)際情況給予針對(duì)性的出院宣教。作為患者普遍接受的居家鍛煉方式經(jīng)濟(jì)方便易行，但是出院后時(shí)間長(zhǎng)了患者往往容易產(chǎn)生懈怠心理，病程長(zhǎng)易反復(fù)更會(huì)導(dǎo)致患者自暴自棄，因此除了對(duì)患者進(jìn)行宣教外，還要重視家庭成員的宣教，要讓患者及家屬了解堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，共同參與出院康復(fù)計(jì)劃的制定，如出現(xiàn)抑郁或焦慮時(shí)應(yīng)注意心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行幫助和鼓勵(lì)，盡量滿足病人的心理需求，從而增強(qiáng)康復(fù)的信心。

隨著科技和信息技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)用微信對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行延續(xù)護(hù)理取得了較好的效果，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施微信延續(xù)性護(hù)理通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化疾病、用藥、心理、飲食及康復(fù)鍛煉等知識(shí)，比出院時(shí)做一次口頭的健康教育效果好，能提高患者的依從性，增強(qiáng)治療疾病的信心，因此可作為患者出院后獲取健康教育信息的一個(gè)途徑。總之，護(hù)士需根據(jù)患者的性別、年齡、文化程度等選擇適宜的教育方式和宣教材料，充分利用微信等網(wǎng)絡(luò)社交軟件，與患者建立長(zhǎng)遠(yuǎn)的關(guān)系，進(jìn)行出院后的宣教和咨詢，加強(qiáng)與患者之間的溝通交流，達(dá)到疾病的有效管理。

4 小結(jié)

AS患者的常規(guī)護(hù)理主要是針對(duì)病人從入院到出院這個(gè)過(guò)程中的基礎(chǔ)護(hù)理，能達(dá)到臨床上一般護(hù)理的整體要求，但是不能滿足患者的護(hù)理需求。而綜合性的護(hù)理干預(yù)措施是給患者提出針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理后患者的關(guān)節(jié)肢體活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)、心理應(yīng)對(duì)狀況、睡眠情況、生活質(zhì)量、康復(fù)促進(jìn)等明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的患者，從而更好的控制病情進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)率和致殘率。

由于綜合性的干預(yù)措施時(shí)常涉及多個(gè)學(xué)科的合作，或者說(shuō)是對(duì)護(hù)士自身的知識(shí)儲(chǔ)備和技能水平要求比較高，因此在實(shí)施整個(gè)干預(yù)方案之前需對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以獲得更好的干預(yù)效果。進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)比常規(guī)護(hù)理對(duì)護(hù)士要求投入的精力要多，特別是延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施需要系統(tǒng)的規(guī)劃，長(zhǎng)期延續(xù)性的追蹤也存在諸多不穩(wěn)定的因素，所以可加強(qiáng)與家庭和社區(qū)之間的結(jié)合。