臨床教與學

吳金光

山東省東營勝利醫院 257055

醫學臨床教學是高等醫學教育的重要組成部分，是醫學生由學生向臨床醫生轉變的重要階段，是理論與實踐相結合，在完成基礎理論學習后，進一步鞏固和提高專業理論和臨床知識掌握專業基本操作技能，建立基本臨床思維能力，培養分析問題、解決問題和獨立工作能力的重要時期。對醫學生來說，這是一個直接影響未來職業生涯的至關重要的時期。近年來，隨著時代變遷，高等醫學院校不斷擴招醫學生，就業壓力加劇、醫療體制改革的不斷深入，筆者身為臨床教學的一員，深切體會到醫學生的臨床教學中存在的許多亟待解決的問題，嚴重影響臨床教學質量。

一、臨床教學中存在的亟待解決的問題及成因

1、臨床操作技能訓練機會不足

結束在學校四年的基礎與臨床理論學習進入實習醫院開始臨床工作學習后，大多數學生渴望在臨床實習過程中驗證課堂所學的理論，體會和鍛煉課堂所學的臨床操作技能。但是學生反映在實習輪科中，一些臨床基本的診療操作技術如腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺技術、關節穿刺技術等無從或很少有機會得到操作的機會。基礎知識不牢，學生難以將理論與實踐相結合。

2、學生自身思想問題的影響。

醫學生從單純的學校課堂到相對復雜的醫院病房，學習內容和方式、生活環境、接觸的對象都發生了很大變化。這就導致了部分醫學生思想預備不足，不能很快適應實習生活，在臨床實習中欠缺主動學習、主動思考能力，不能很好處理與同學、帶教老師和患者的人際關系，造成醫學生思想上的困惑。有的醫學生基礎不牢，缺乏熟練的基本功，面對當前復雜的醫療環境，不知所措，產生懼怕和顧慮心理。這些情況的出現造成學生思想不穩定，消極對待實習。

3、就業壓力和準備考研擠占實習時間和精力

國內當前醫學專業本科生面臨著嚴峻的就業壓力，主要來自以下幾個方面：(1)近年來各高等醫學院本科生招生規模迅速擴大，造成了目前畢業生數量的“井噴”效應；(2)畢業生就業須雙向選擇、自謀出路。使得學生在面臨就業這一人生重要抉擇時，占用了許多實習時間。他們疲于參加形形色色的各種供需見面會、各種事業編考試、公務員考試，而無心顧及對他們很重要的臨床實習。(3)相對好的醫院對人才招聘過于追求高學歷，也使得大部分學生加入考研的行列，把實習的時間用于預備考研究生，參加各種考研輔導班，脫崗復習等。對實習只限于應付，不惜托人說情要求不進科實習，甚至違反勞動紀律干脆不上班，或私自離開實習醫院等，一年的臨床實習時間完全成了學生們找工作時間、考研復習時間。

4、帶教老師工作量大，無暇按計劃完成帶教任務

由于帶教老師一般都是一線的臨床醫生，每天出診接待的病人很多，以至指導學生的時間有限。此外，現各醫院直接承擔臨床帶教任務的多為中青年醫生，有的甚至讓進修醫生替代，他們與實習醫生年齡相差不大，雖相處融洽、容易溝通，但由于他們普遍缺乏獻身高等醫學教育的精神及強烈的事業心、責任感，帶教意識薄弱，與實習生成了益友，卻少了良師的風范。少數臨床帶教老師不能嚴于律己、為人師表，以良好的師德形象去影響學生、感染學生。有的帶教老師不注意自己的身份，缺乏教師的角色意識，一些錯誤的想法、做法和不良思想潛移默化地影響學生，從根本上背離了人道主義的醫德原則和“仁愛救人”的醫德傳統。[1]許多醫生注重臨床工作，無足夠的時間和精力用于教學，也嚴重影響了臨床實踐教學質量。部分帶教醫師甚至自身都存在知識、技能的缺陷，這無疑會嚴重影響到醫學生的實習，甚至可能會對他們整個醫學生涯造成無法彌補的影響。

二、加強對臨床實習管理的對策分析

總的來說，要完成臨床實習計劃并保證實習質量，需要多方面的共同努力。醫院方面，應加強硬件設施建設，壯大師資力量；教學中，最重要的是調動學生的學習積極性，從被動接受轉變為主動學習，培養與患者的交流溝通能力，讓患者理解和配合，才能有更多鍛煉的機會和條件，順利度過實習階段，成長為一名合格的臨床醫生。針對以上出現的問題，在總結經驗的基礎上，著重從以下方面加以解決：

1、加強實習前的培訓與思想教育

進入實習崗位之前的培訓是一個非常重要的環節。做好畢業實習前學生思想工作，使其明確此階段的任務是將過去學校學到的理論知識系統的與臨床各科的實際結合，苦練基本功，為今后成為一名合格的醫生打下堅實的基礎；鼓勵醫學生多利用業余時間，多去臨床，早去臨床，把業余時間高效的利用起來，充分調動學生積極性。鑒于目前醫患關系的復雜性，臨床技能培訓可由真人實訓改為模擬人培訓，通過反復訓練，孰能生巧，進入臨床后增加病人的信任感，同時也增加實習學生的自信心；應加大病歷書寫規范的講解。

2、加強臨床規范管理

俗話說：“無以規矩，不成方圓。”要想保證臨床教學質量，必須首先完善各種規章制度，使管理更加規范化。根據實際情況，可制定《崗前培訓制度》、《輪轉制度》、《帶教制度》、《出科考試制度》、《優秀實習生評選標準》等，并能嚴格執行，將責任落實到人，有力地保障臨床實踐教學這一環節有“法”可依。

3、加強監督考核機制

醫院提高臨床教學的重要性，與科室獎懲相關，同時必須將帶教老師的工作業績與職稱聘任及工資待遇掛鉤，杜絕人浮于事的現象。醫院經常下科室檢查各科室的帶教情況及實習人員的在崗在位情況，全面檢查科室的教學資料，同學生召開座談，聽取他們對教學工作的意見和建議，及時反饋回科室。抽查要求學生具有的各種記錄及完整病歷書寫情況，同時向帶教老師了解學生實習表現。同時，各個實習點的負責同學將每日出勤率層層上報，配合主管教師不定期抽查上崗情況，且將出勤率作為最終實習評定的一部分，變實習期末一次性考核為月考，針對各實習科室的特點，重點考核該科常見病、多發病以及基本的臨床診療技能，如量血壓、接診、查體、匯報病史等。

4、加強師資培訓工作

帶教老師的教學水平直接影響著學生實習的質量。成立專門的帶教組織，選拔一些責任心強、業務能力突出、有較強親和力的臨床醫生進行帶教。通過外派進修學習、參加研討會、到其他醫院參觀學習等形式，并定期對他們進行有關教育方面的培訓，從而使其提高臨床教學能力。另外，組織各個教學醫院間的臨床教學會議，交流工作經驗、工作方法，為以后的臨床教學工作更好地開展奠定良好基礎，形成良性互動，健康發展。

5、加強職業道德教育

在教學實踐中應重點培養實習學生的職業道德，以培養成醫德高尚、人品人格優秀的高素質人才。通過在每個科室選出責任心強、有一定臨床經驗和威望的醫生作為科室教學負責人，負責制定實習生的教學計劃，監督個帶教老師的工作，提高帶教老師的工作。提高帶教老師的思想認識，來達到提高學生的思想覺悟的目的。

6、加強學校與醫院間的溝通

雖然學校以教書育人為己任，醫院以治病救人為目的，但臨床實踐教學是醫學教育的重要組成部分，從學校層面上說，要加強對臨床實踐教學的監督和管理，保證實習的質量，完善機制；從教學醫院層面上說，醫院應該轉變“醫療第一”的觀念，要充分認識到教學工作與醫學工作相互促進、協調發展的互利作用，教學工作可促進醫院科學建設和人才培養，從而帶動整個醫院醫療水平和學術水平的提高。

三、小結

“百年大計。教育為本”，無論是理論教學還是臨床實踐，都是為了培養合格并且優秀的未來醫師，為了醫學能夠健康快速的發展，為了廣大患者的痛苦能夠盡早的得到解除。臨床實習階段是醫學生畢業前進入臨床實踐的重要時期，是學生理論與實踐結合的階段，是學生向臨床醫生成長的必由之路。市場經濟下醫療市場競爭愈演愈烈，醫學教育模式的改變，對從醫人員的要求也就越來越高，抓好實習教學質量，培養高素質的醫學生，是保證整個醫學教育成功的一個不容忽視的環節；醫學生要從自身做起，積極參與臨床實習，為未來打下堅實的基礎。