3D打印輔助下PBC術(shù)的圍手術(shù)期護理體會

姚 惠 李曉慶 曾 麗

四川省綿陽市第三人民醫(yī)院（四川精神衛(wèi)生中心）神經(jīng)外科 四川綿陽 621000

三叉神經(jīng)痛是臨床常見的疾病，也稱為痛性抽搐，顏面部疼痛為該疾病的顯著臨床反應(yīng)[1]。三叉神經(jīng)痛一旦發(fā)作，疼痛劇烈，對于患者而言，對其心理、生理以及生存質(zhì)量都會造成嚴重的影響[2]。1983年Mullan 和Lichtor 在 改 良Shelden 和Taarnhoj開顱神經(jīng)壓迫技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)明了經(jīng)皮穿刺球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)(percutaneous balloon compression,PBC)術(shù)[3]。由于該技術(shù)操作簡便，手術(shù)風險較小，在許多國家得以開展。三維打印技術(shù)（three dimensional，3D printing）是一種快速成型技術(shù)，它以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，運用粉末狀、液態(tài)金屬或塑料等可黏合材料，通過逐層打印的方式快速制造所需實物[4]。術(shù)前通過CT三維重建對穿刺徑路精準定位，并采用3D 打印技術(shù)制作完成個體化導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)中使用導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺，安全、快速、準確完成操作。我科在3D 打印技術(shù)輔助下經(jīng)皮經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫半月結(jié)（PBC 術(shù)）治療三叉神經(jīng)痛取得很好的治療效果，減少并發(fā)癥，縮短病人住院時間。現(xiàn)將護理體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2018年3月—2018年10月采用PBC 治療的30 例患者中男11 例，女19 例；年齡32-86歲，平均48歲，其中80歲以上高齡患者6 例；病程8 個月-12年，平均4.7年。術(shù)前均行CT或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。左側(cè)三叉神經(jīng)痛11 側(cè)，右側(cè)16 例，雙側(cè)三叉神經(jīng)痛3 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

利用3D 軟件對患者術(shù)前顱底CT數(shù)據(jù)進行三維重建，打印3D 頭顱顱骨模型，了解卵圓孔位置、大小、穿刺方向及難易程度，在無菌手術(shù)室全麻下，患者取平臥位，全麻顯效后，在C 臂引導(dǎo)下順打印出的穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)導(dǎo)板穿刺至半月結(jié)處，導(dǎo)入球囊導(dǎo)管，用約0.9ml 造影劑充盈球囊進行壓迫，球囊呈類梨形，壓迫2.5 分鐘后，釋放照影劑及取出球囊和穿刺針，壓迫術(shù)區(qū)，最后用創(chuàng)可貼覆蓋。

1.2.2 圍手術(shù)期護理

1.2.2.1 術(shù)前護理

1.2.2.1.1 心理護理

由于長期的神經(jīng)疼痛，大部分患者已形成不同程度的抑郁、恐懼等消極的心理狀態(tài)，對手術(shù)方式不了解，擔心手術(shù)風險及術(shù)后治愈情況的擔憂容易造成圍手術(shù)期的心理、生理狀態(tài)的波動，影響手術(shù)過程及術(shù)后治療效果[5]。護士對病人的心理評估傳統(tǒng)方式是通過與病人的交談和觀察病人的舉止來判定病人有無焦慮情緒，這種評估方法缺乏科學依據(jù)。我科采用廣泛性焦慮自評量表GAD-7 問卷和有關(guān)抑郁PHQ-9 問卷對病人進行心理評估，將測評結(jié)果發(fā)送給心理科醫(yī)生進行結(jié)果判定，并給予治療指導(dǎo)意見。并且也為護士的心理評估和心理護理提供依據(jù)。對每位病人進行個性化的心理護理，溝通中注意方法與技巧，引導(dǎo)病人正視病情，幫助樹立控制疾病發(fā)展的信心[6]。

1.2.2.1.2 手術(shù)方式宣教

護士參與術(shù)前的溝通會，在溝通過程中能更好的評估病人及家屬對手術(shù)方式，疾病治療過程及預(yù)后的知識掌握程度。為健康宣教做好規(guī)劃，避免泛泛而談無針對性的宣教。將手術(shù)方式以PPT 的形式展示給病人和家屬，能更直觀的了解手術(shù)過程，病人放心接受手術(shù)，更好地配合醫(yī)護人員的治療。老年患者，醫(yī)護人員在溝通時應(yīng)有耐心語速應(yīng)放緩，語調(diào)輕柔，重點環(huán)節(jié)反復(fù)溝通，確保患者已聽懂及記住相關(guān)事項[7]。

1.2.2.1.3 術(shù)前用藥指導(dǎo)

收集患者平時用藥基本信息，尤其是院外自帶的降糖降壓藥物，中藥或中成藥，關(guān)注適應(yīng)證、用法用量、重復(fù)用藥及是否需要術(shù)前停用、是否可能與麻醉藥品產(chǎn)生相互作用等。從而可以保證手術(shù)的順利進行及避免不良事件的發(fā)生[8]。服用卡馬西平的患者，用藥過程中注意眩暈，嗜睡，惡心，皮疹，白細胞減少等不良反應(yīng)。

1.2.2.1.4 術(shù)前一般護理

給與患者提供舒適、安靜、安全的住院環(huán)境。飲食清淡。營養(yǎng)豐富易消化，避免粗糙辛辣食物。咀嚼時動作要輕柔，吃軟食，小口咽，以防疼痛發(fā)作。PBC 術(shù)中有發(fā)生心率、血壓下降甚至心臟驟停等三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)的可能[9.10]。病人在術(shù)前除完成常規(guī)檢查外，還要完成肺功能及心臟超聲檢查以較客觀評估患者心肺功能情況。減少術(shù)中風險。

1.2.2.2 術(shù)后護理

1.2.2.2.1 生命體征監(jiān)測：病人全麻術(shù)后返回病房后，平臥于床上，頭偏向一側(cè)防止麻醉未醒，嘔吐發(fā)生窒息。監(jiān)測血氧飽和度給與氧氣吸入，觀察患者的呼吸動度及口唇顏色。密觀察患者心率及血壓，如有異常及時向醫(yī)師提醒及報告，及時給予相應(yīng)的處理。

1.2.2.2.2 特殊觀察：觀察患者面部穿刺點有無出血及腫脹。患者清醒后詢問面部疼痛的緩解情況，及觀察面部麻木及咀嚼肌肌力情況，如有面部麻木的現(xiàn)象，告知患者不要過于擔心，這種情況是可以在6—12 個月左右恢復(fù)的，可以介紹同種疾病病人的預(yù)后例子。觀察有無口唇皰疹，角膜反射減弱等情況。

1.2.2.2.3 基礎(chǔ)護理：做好口腔護理，每日用口腔護理液給與口腔清洗一次。并且指導(dǎo)每次進食后用清水漱口，防止食物殘渣遺留在口腔內(nèi)。指導(dǎo)患者進食營養(yǎng)豐富，少渣易消化的食物，并且注意食物的溫度不能過燙。避免口腔黏膜的損傷。

1.2.2.3 出院指導(dǎo)

告知患者適當參加體育運動如:打太極拳，散步等。避免讓面部受風，注意保暖，預(yù)防感冒。如遇風大外出時戴口罩。生活飲食要有規(guī)律，避免過度勞累。科室建立了PBC 術(shù)治療微信群，群內(nèi)人員有本科室功能性專業(yè)組醫(yī)師、護士、以及經(jīng)過PBC 術(shù)治療的病人或家屬。患者出院時掃描二維碼進入該群，遇有情況可隨時咨詢醫(yī)生，和預(yù)約復(fù)診時間。群內(nèi)會不定期推送相關(guān)健康知識。給予進行延續(xù)性護理。

2 結(jié)果

在接受3D打印輔助下PBC術(shù)30例患者中，治愈23例（76.7%）；好轉(zhuǎn)5 例（16.7%）；無效2 例（6.6%）。隨訪和復(fù)診結(jié)果顯示有8 例患者術(shù)后存在不同程度短暫的同側(cè)面部麻木，其中3 例患者治療3 個月麻木消失，5 例患者治療3 個月后面部麻木狀況好轉(zhuǎn)，6 個月后麻木消失，無永久性并發(fā)癥。

3 討論

PBC 技術(shù)其原理可能在于球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié)后選擇性損傷有髓粗纖維，阻斷三叉神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)通路的同時抑制了的觸發(fā)疼痛爆發(fā)的扳機，還有可能緩解了三叉神經(jīng)局部可能存在的神經(jīng)壓迫[11]。現(xiàn)在三叉神經(jīng)痛半月結(jié)微球囊壓迫正逐漸成為微創(chuàng)治療的一種趨勢。卵圓孔周圍具有較多重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，由于卵圓孔狹窄合并外口后傾的病人穿刺過程更為困難；臨床中操作者經(jīng)驗決定了傳統(tǒng)穿刺結(jié)果的準確性，穿刺過深損傷海綿竇可造成視覺、聽覺、吞咽等障礙，嚴重時誤入頸靜脈孔易導(dǎo)致血管損傷、心律異常等并發(fā)癥。反復(fù)多次穿刺仍有穿刺失敗的風險，穿刺失敗率約10%[12]。3D 技術(shù)打印以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，通過計算機技術(shù)，對頭顱以及軟組織進行三維建模，精確定位圓孔外口，確定合理穿刺靶點，找尋最佳穿刺路徑，同時精準建立模擬針道，形成數(shù)字化導(dǎo)航模型，將穿刺針精準送達所需部位，避免或減少神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)造損害，精準確定穿刺深度，提高了治療效果的同時減少并發(fā)癥。有效地提高穿刺成功率，確保治療效果，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風險，減輕患者痛苦，具有廣泛臨床應(yīng)用空間[13]。醫(yī)護一起參與術(shù)前溝通會使護士在了解手術(shù)方式的基礎(chǔ)上能更好的給與病人進行術(shù)前指導(dǎo)。聽取醫(yī)生與患者的交流過程中，能評估患者的心理需求制定個性化的心理護理及健康宣教計劃。通過PPT 講解使病人詳細了解手術(shù)方式能更安心的接受治療。術(shù)后除常規(guī)護理外加強對并發(fā)癥的預(yù)見性觀察和護理，消除患者的緊張心理[14]。隨著智能手機的普及，以及微信的廣泛應(yīng)用，微信已成為人們獲取信息的一個重要途徑[15]。成立醫(yī)患微信群，在群里，不光有醫(yī)患之間的互動還有病友之間的互動，病人能感到醫(yī)護人員對他們的關(guān)心，病友之間的交流能緩解緊張焦慮的心情。醫(yī)護人員發(fā)送健康知識也及時快捷。增加了患方對醫(yī)護人員的信任感．也提升了科室的品牌效應(yīng)。