重癥肺炎治療要點

凡 麗

南充東方醫院重癥醫學科 637000

肺炎的嚴重性取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度，因不同病因、不同病原菌、在不同場合所導致的肺組織(細支氣管、肺泡、間質)炎癥，有著相似或相同的病理生理過程，發展到一定疾病階段，均可惡化加重成為重癥肺炎。

1 重癥肺炎的診斷標準

能夠引起重癥肺炎的原因有很多，以下列舉典型的病因：1）社區獲得性肺炎--即CAP。社區獲得性肺炎是一個重要的公共衛生問題。它包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。2）醫院獲得性肺炎--即HAP。醫院獲得性肺炎定義為入院后48 小時或更長時間發生的肺炎。早發（入院后4 天內發生）醫院獲得性肺炎通常由同一種細菌和病毒引起作為社區獲得性肺炎并且預后良好。遲發（入院后5 天或更長時間）住院獲得性肺炎預后較差，通常由從醫院環境中獲得的微生物引起。最常見的病原體是革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌。3）呼吸機相關性肺炎--即VAP。呼吸機是一種用于通過放置在患者口腔或鼻子中的管子或通過頸部前面的孔提供氧氣來幫助患者呼吸的機器。呼吸機相關性肺炎是通過氣管插管或氣管切開術進行機械通氣后48 小時或更長時間發展的肺炎，是由微生物侵入下呼吸道和肺實質引起的。

重癥肺炎的臨床也不盡相同：1）重癥肺炎影響最大的就是呼吸系統，大多起病較急，主要癥狀提現為發熱，咳嗽，氣促，呼吸衰竭。2）重癥肺炎對心血管系統也影響較大，表現為極度焦躁不安，面色蒼白，肝臟迅速增大。眼瞼或雙下肢水腫。并且常有嘔吐，腹瀉癥狀。

2 重癥肺炎的治療要點

重癥肺炎患者應立即給予恰當的經驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學檢測標本。根據臨床和流行病學基礎，抗菌藥物方案應盡量覆蓋可能的致病菌。在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。

重癥肺炎在治療時應該注意以下幾個要點：1）抗菌藥物種類選擇的原則。正如上文所說，引起重癥肺炎的因素有很多，故在選擇抗菌藥物的同時，需要“對癥下藥”，即針對特定的菌種用特定的抗菌藥。社區獲得性肺炎（CAP）主要是由于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、G 一桿菌等引起而對于HAP、遲發型VAP 則多為多重耐藥菌種，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬(肺炎克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。故在使用抗菌藥物進行治療的時候，必須盡早查明感染病源。抗菌藥物品種的選用原則上應根據病源菌類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌敏感試驗的結果而定。2）常用抗菌藥使用方法。主要原因是常用抗菌藥物包括時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物臨床療效與藥物和細菌接觸時間相關。而濃度依賴性抗菌藥物殺菌效果、臨床療效與藥物峰濃度高低密切相關。故針對不同的抗菌藥物，使用方式也需要注意。3）抗菌治療的同時注意支持治療。呼吸支持是支持治療的核心，同時也是糾正缺氧和酸中毒，防治心腎功能損害的基礎。與此同時在經過早期有效復蘇（特別是容量復蘇）與血流動力學基本穩定，水、電解質與酸堿嚴重失衡得到初步糾正后及早開始營養支持。

除以上治療外還應注意引流、排痰、臟器功能支持、調節血糖、電解質等。密切關注心電監測及循環指標結果，預防并發癥的發生，有早期休克癥狀時應及早行液體復蘇。