氨甲環酸在骨科手術的應用及注意事項

盧曉峰 朱孔棟 孫寶存 杜希全 崔運勝

山東省臨沂市蘭山區半程鎮衛生院外科 276036

氨甲環酸骨科脊柱的大型手術（如椎管減壓植骨融合術、脊柱側彎矯形術、多節段椎板切除術等）多伴有大量失血，往往需要通過異體輸血來糾正貧血。者術中的體位、熟練的手術技巧以及圍手術期精確的麻醉管理措施（如術中采用肌松劑降低腹內壓，術中保持患者血壓在較低水平）可能會減少輸血量。雖然近年來隨著血液篩查制度的不斷完善，輸血的安全性已經大大提升，但輸血仍有其固有的風險，包括可能發生發熱、感染、輸血反應、血管內溶血、同種異體免疫排斥、急性肺損傷、輸血相關傳染病如乙型肝炎、人免疫缺陷病毒感染、巨細胞病毒感染以及輸血相關細菌性膿毒血癥等。

一、氨甲環酸的藥理作用和適應癥

氨甲環酸片是一種能治療多種出血的藥物，主要的藥理作用存在于血循環中有各種纖溶酶的天然拮抗物，如抗纖溶酶素。正常情況時，血液中抗纖溶活性比纖溶活性高很多倍，所以不致發生纖溶性出血。但這些拮抗物不能阻滯已吸附在纖維蛋白網上的激活物(如尿激酶等)所激活而形成纖溶酶。纖溶酶是一種肽鏈內切酶，在中性環境中能裂解纖維蛋白(原)的精氨酸和賴氨酞肽鏈形成纖維蛋白降解產物，并引起凝血塊溶解出血。纖溶酶原通過其分子結構中的賴氨酸結合部位而特異性地吸附在纖維蛋白上。賴氨酸則可以競爭性地阻抑這種吸附作用，減少纖溶酶原的吸附率，從而減少纖溶酶原的激活程度，以減少出血。氨甲環酸片的化學結構與賴氨酸相似，因此也能競爭性阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，最終達到止血。

氨甲環酸適應證可用于：1.前列腺、尿道、肺、腦、子宮、腎上腺、甲狀腺、肝等富有纖溶酶原激活物臟器的外傷或手術出血。2.用作溶栓藥，如組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、鏈激酶及尿激酶的拮抗物。3.人工流產、胎盤早期剝落、死胎和羊水栓塞引起的纖溶性出血。4.局部纖溶性增高的月經過多、眼前房出血及嚴重鼻出血。5.用于防止或減輕因子Ⅷ或因子Ⅸ缺乏的血友病患者拔牙或口腔手術后的出血。6.中樞動脈瘤破裂所致的輕度出血，如蛛網膜下腔出血和顱內動脈瘤出血，應用本品止血優于其他抗纖溶藥，但必須注意并發腦水腫或腦梗死的危險陛。至于重癥有手術指征患者，本品僅可作輔助用藥。7.用于治療遺傳性血管性水腫，可減少其發作次數和嚴重度。8.血友病患者發生活動性出血。9.對黃褐斑有確切療效。

二、氨甲環酸的臨床用途

對于氨甲環酸的臨床的用途，第一種是創傷，在研究顯示，氨甲環酸可以安全可靠地降低創傷出血患者的死亡率。有鑒于此，氨甲環酸這種廉價的、非專利藥物，已經列入了WHO 必備藥品清單中，并將在世界高、中、低收入國家中得到廣泛應用。第二種是顱腦創傷，研究顯示，接受氨甲環酸的顱腦患者發生進行性出血的可能降低，死亡率亦有降低的趨勢。盡管這兩項研究均沒有得出十分明確的結論，但仍提示了氨甲環酸有可能改善創傷性腦損傷的預后，這將為后續研究打下基礎，例如即將實施并招募多達10000 名顱腦損傷患者的CRASH-3 研究，它將為氨甲環酸對于改善死亡率和致殘率的療效方面提供可靠的證據。第三種是經血過多，氨甲環酸能夠顯著降低經血過多婦女的血量損失。一項評價抗纖溶藥（主要為氨甲環酸）治療經血過多的Cochrane 系統評價指出，與安慰劑或其他治療相比，抗纖溶制劑可以更多的降低月經過多婦女的血量損失，同時不增加副反應的發生率。美國食品藥品監督管理局已于2009年11月13日批準將氨甲環酸口服片作為重度經血過多婦女的治療措施。第三種是產后出血，研究顯示，氨甲環酸使產后出血量顯著地減少。然而由于納入的三個隨機試驗的方法學質量都稍低，目前尚無來自高質量研究的證據支持抗纖溶藥在產后出血的應用。當前，一項名為WOMAN 的隨機雙盲安慰劑對照試驗正在開展，它將在全球招募15000 患者，為早期應用氨甲環酸對于產后出血患者的死亡率、子宮切除率等改善方面提供可靠證據。第四種是外科手術，一項納入65 個隨機對照試驗的Cochrane 系統評價指出，氨甲環酸使術后輸血的風險降低了近1/3（RR 0.61，95% CI 0.53 to 0.70），并減少了術中和術后的出血量，同時血栓栓塞事件的發生率并未增高。第五種是其他治療作用，氨甲環酸也作為二線方案用于因子Ⅷ缺乏的血友病患者手術前后的輔助治療。并且還可用于遺傳性血管性水腫。第六種是美白效果，其退黑除斑的功效比維生素C 高約50 倍，是果酸的近10 倍左右。氨甲環酸在化妝品中的功效：1、當今最重最紅的高效的美白成分，它是一種蛋白酶抑制劑。2、抑制黑斑部位的表皮細胞的機能混亂，同時抑制黑色素增強因子群。3、徹底斷絕因為紫外線照射而形成的黑色素的發生途徑，即讓黑斑不斷的變濃、擴大和增強。

三、氨甲環酸在骨科手術的應用

對于骨科圍術期的手術，在手術期間能夠有效的止血的藥物并不多，而氨甲環酸在經過臨床上多年的經驗可以得出，氨甲環酸可以在術中快速、有效的止血，減少出血，降低輸血率，但是其會在體內形成血栓，因為在之前的臨床上已經發生過了相應的事例，就比如會發生深靜脈血栓、心肌梗死、肺栓塞、腦梗死等心腦血管方面的疾病，因這些原因氨甲環酸在臨床推廣上受到了不必要的限制。所以尤其是已經發生了冠脈病變、支架植入或者已經發生了腦梗死病史的患者，氨甲環酸自身潛在促凝作用的限制，使其不能廣泛的去應用到每一個患者的身上，總的來說，氨甲環酸自身對纖維蛋白溶解的拮抗作用，因為這些，它會對整個血凝過程造成影響，而事實上其實我們面臨的困境更加復雜，因為那些存在血栓性不良風險的患者，可能就是那些由于出血增多而導致存在局部缺血危險的患者。因此問題就出現了，在這一套相互影響的病例生理機制之中，“存在危險”的患者實際上可能包括了那些能從應用TXA 中獲益的患者，因為缺血以及較高的輸血實際上是術后心血管不良事件的預測因子。

四、使用氨甲環酸的注意事項

在使用氨甲環酸時，要特別對以下的這些患者要格外注意給藥的劑量以及方式，總結出以下幾點：(1)首先對患有血栓的患者（腦血栓、心肌梗塞、血栓靜脈炎等）以及可能引起血栓癥的患者。[有使血栓穩定化的傾向](2)與其他凝血因子如因子IX等合用，應警惕血栓形成，一般認為在凝血因子使用后8 小時再用本品較為妥善。(3)術后處于臥床狀態的患者以及正在接受壓迫止血的患者。上述情況易發生靜脈血栓，給予本藥后有使血栓穩定化的傾向。有在下床運動及解除壓迫后發生肺栓塞的報告。(4)由于其可導致繼發腎盂和輸尿管凝血塊阻塞，血友病或腎盂實質病變發生大量血尿時要慎用，有腎功能不全的患者[有時血藥濃度升高]，慢性腎功能不全時用量酌減，給藥后尿液濃度常較高：治療前列腺手術出血時，用量也應減少。(5)對本劑有既往過敏史的患者。指導用藥：告訴患者應從PTP 板中取出藥片，然后服用（有報道因誤服了PTP 板，硬銳角部分刺入了食道粘膜，更為嚴重的導致穿孔，并引發縱隔竇道炎等嚴重的合并癥)。（6）一般不單獨用于彌散性血管內凝血所致的繼發性纖溶性出血，以防進一步血栓形成，影響臟器功能，特別是急性腎功能衰竭。如有必要，應在肝素化的基礎上才應用。（7）宮內死胎所致低纖維蛋白原血癥出血，肝素治療較本品為安全。

五、結束語

眾所周知，外科手術必然會帶來失血，如果患者圍手術期失血過多導致貧血會造成患者輸血率減少，感染風險增加，傷口愈合不良，功能恢復差等后果。因此，減少患者圍手術期失血是所有外科醫師需要面對的課題。氨甲環酸能夠有效的降低外科手術的出血量，合理、適當的應用氨甲環酸不會增加靜脈血栓及肺栓塞形成風險。但其最佳的給藥方式，及最佳的用藥劑量仍需要我們進一步去探討研究。