右下腹痛的誤診為急性闌尾炎2例分析

曹松淦

興化市第三人民醫院 江蘇興化 225700

1 臨床資料

例1 患者 男 68歲 因“右下腹疼痛伴惡心、嘔吐55小 時”入院。入院查：T:37.5 ℃ P:84 次/ 分 R:19 次/ 分 BP:140/90mmHg 急性痛苦面容，心肺聽診陰性.腹部稍膨脹，全腹均有壓痛，以右下腹壓痛明顯、輕度反跳痛。血常規提示：WBC:11.5×10*9/L NEUT﹪：75﹪ 彩超提示：右下腹見一約3.0×4.2 厘米大小低回聲包塊，邊界不清晰。腹部平片提示:隔下未見游離氣體。以急性化膿性闌尾炎壞疽穿孔并發局限性腹膜炎在連續硬膜外麻醉下手術。入腹后見腹腔有大量滲液，闌尾根部輕度充血，尖端無明顯壞死、穿孔及形成包塊?；孛げ考s5 厘米處可及一約3×4 厘米大小腫塊，向四周侵潤性生長，與腹側壁及后腹膜有固定?；孛げ磕[塊致近端小腸梗阻，小腸極度擴張積液積氣，腸管水腫明顯。術中診斷為：回盲部腫瘤 腸梗阻 告知患者家屬后，取得同意后，立即請上級醫院醫師會診。擴大手術切口，行右半結腸切除術，術后12 天出院 病理診斷為:回盲部腺癌（低分化癌）。

例2 患者 女 47歲 因“右下腹持續性疼痛壹天”入院。入院查：T:36.8℃ P:78 次/分 R:19 次/分 BP:120/70mmHg 急性痛苦面容，扶入病房。心肺聽診陰性.腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，未及腹部包塊。腹肌稍緊張，下腹部有壓痛，反跳痛，以右下腹部為明顯，無移動性濁音，腸鳴音3～5次/分。血常規提示：WBC11.83 ⅹ10*9／L Gran 9.49 ⅹ10*9/L NE%：80.2%LY%:12.7% 彩超提示：1、肝、膽、脾、胰、輸尿管未見異常2、右下腹未見明顯異常。診斷為急性闌尾炎，擬行闌尾切除術。術中見闌尾位于盲腸后位，長約7CM，尖端輕度充血、腫脹，大網膜上有咖啡樣血凝塊。延長手術切口，探查腹腔，小腸未見穿孔，腹腔未見糞便，未見鮮紅色血凝塊。向下探查盆腔，右側附件未見異常。發現左側卵巢處有一約3×5 厘米灰白色樣囊腫，見破口，有咖啡色血性液體流出，下端與子宮壁粘連。遂呈請科醫師術中會診，考慮左側卵巢巧克力囊腫破裂，故行囊腫剝除術+闌尾切除術。術后病理報告：1、卵巢子宮內膜異位囊腫伴出血；同側慢性輸卵管炎2、慢性闌尾炎。術后十天患者出院。

2 討論

2.1 病例1 誤診分析

1）由于回盲部與闌尾炎解剖位置大致相同。且惡性腫瘤在早期癥狀又不明顯，加之回盲部位居解剖位置特殊，各種檢查方法都存在很大的局限性，給診斷帶來一定的困難，故回盲部惡性腫瘤可以和多種疾病互相誤診。國外文獻報道，右瓣結腸癌誤診為急性闌尾炎或闌尾膿腫的發生率為10﹪～22.8﹪，國內報道發生率為20.8﹪～25﹪[1]。盲腸部腫瘤當出現壓迫組織和器官時，造成局部、缺血、壞死及腸梗阻，特別是繼發感染時，臨床表現出來的右下腹痛、發熱、血像增高等。因而患者主訴右下腹部疼痛時，醫生所先考慮到的是闌尾炎常見病。2）病史采集不全面、體格檢查不全面、細致，臨床醫師經驗不足，滿足于患者的某些主訴和體征，忽視了對整個病史的深入了解和對癥狀體征演變過程及性質的分析。急性化膿性闌尾炎所表現典型癥狀是：轉移性性右下腹部疼痛 而腫瘤引起的疼痛界限模糊，范圍較廣。該例患者未出現典型癥狀，且全腹部均有壓痛。3）未行全面系統檢查。未從病史采集中考慮到腫瘤的可能，只行一些常規檢查。未行腹部CT,腫瘤標志物，貝劑造影及腸鏡等相關檢查。4）過于依賴模棱兩可的彩超，未對輔助檢查彩超所提示的報告結合病史進行整合、分析。5）忽視對患者全身癥狀的評估、分析，如年齡、病程、大便的性質、全身狀況等。惡性疾病多發生在40歲以上，炎性疾病則多見于青年。本例系老年患者，出現腹痛伴有惡心、嘔吐癥狀，更應考慮腫瘤引發腸梗阻的可能。

病例2 誤診分析：1）卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位癥的一種病變。當子宮內膜異位發生在卵巢時，可因反復出血而形成單個或多個囊腫，內含暗褐色粘糊狀陳舊血，壯似巧克力液體。卵巢最易被內膜侵犯，約80﹪病變累及一側，累及雙側的占50﹪[2]。其臨床表現為：進行性加重的痛經，性交疼痛伴出血，不孕不育及月經紊亂。本例患者因右下腹部疼痛入院，未對患者的腹痛性質進行分析鑒別，誤診為闌尾炎。闌尾炎臨床上常有逐漸發生的上腹部或臍周圍隱痛數小時后腹痛轉移至右下腹，常伴有食欲不振，惡心、嘔吐、發熱等癥狀。巧克力囊腫破裂表現為雙側盆腔均有壓痛，無肌緊張，轉移性右下腹部疼痛情況。2）病史了解不詳，體格檢查不細致。未詳細詢問月經史，未詳細詢問疼痛起始部位。該患者術后追問病史訴既往月經紊亂，入院前五天有左下腹部隱痛不適，后自行緩解。3）臨床醫師對于婦科有關的知識缺乏或不熟悉，未考慮到患者婦科疾病的范疇，片面的考慮普外科常病，特別是本例患者左側卵巢囊腫破裂所致的右下腹繼發性疼痛。4、輔助檢查不夠全面 只做了腹部彩超（肝膽脾胰腎），忽略了盆腔彩超檢查。

2.2 減少誤診的體會

臨床不典型的急性闌尾炎約占20﹪，需要明確；被誤診為急性闌尾炎而手術治療的約占30﹪，需要避免[3]。1）腹痛患者就診應詳細采集病史，細致全身體格檢查和相關的輔助檢查，同時近可能讓輔助檢查與臨床表現一致。急性闌尾炎手術在當今仍是靠病史、體查、必要的實驗室及器械為診斷依據。2）對老年患者出現不典型腹痛不能單純的考慮外科常見病，匆忙的行急診手術，要考慮到闌尾炎與結腸腫瘤同時存在的可能和回盲部腫瘤誘發闌尾炎。對已經懷疑有腫瘤可能或一時不能確診的病例，要盡早作纖維結腸鏡檢查，并取活檢，必要時盡早剖腹探查。3）凡是女性患者腹痛就診時臨床醫師不僅要考慮本科疾病或哪一種診斷，更重要的是要熟悉和把握其他科疾病，并熟悉闌尾炎的病理發展過程、各種變異的情況和特殊類型。了解患者婚育史、月經史及對有疑問的請婦科會診是減少誤診和手術風險的又一大支撐。4）著重加強自身專業知識的學習，增強全科醫生觀念，學會總結，提高臨床診療水平。