上海市女性乳腺癌流行現況、回顧與比較分析

吳春曉， 顧 凱，王春芳， 彭 鵬，龔楊明， 施 亮，向詠梅， 龐 怡，鮑萍萍

（上海市疾病預防控制中心，上海 200336）

乳腺癌是全球女性最常發生的惡性腫瘤，也是最主要的癌癥死因[1]。WHO國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer,IARC）估算，2018年全球女性乳腺癌新發病例近209萬，占全部女性惡性腫瘤新發病例的24%，因乳腺癌死亡的女性人數近63萬，占全部女性因惡性腫瘤死亡人數的15%。兩者分居發病和死亡癌譜的首位[2]。中國國家癌癥中心報道，2015年我國共有30萬女性新發乳腺癌，占全部女性惡性腫瘤新發病例的17%，也是居女性第1位的常見惡性腫瘤；同年有7萬女性因乳腺癌而死亡，占全部女性癌癥死因的8%，居女性死亡癌譜的第5位[3]。

本研究根據上海市惡性腫瘤病例報告登記資料，描述2013—2015年上海市女性乳腺癌發病和死亡的流行現況與主要發病特征，與國際數據比較，評估其發病水平在世界范圍的位置、診斷特征上的差異以及診斷水平上的不足；描述2002—2015年上海市女性乳腺癌的發病和死亡趨勢，重點分析年齡標化發病率和年齡別發病率的特征及變化，為探尋病因學研究線索，制定和評估乳腺癌預防、研究與控制的規劃和措施提供依據。

資料與方法

一、資料來源

（一）病例資料

取自上海市惡性腫瘤病例報告登記系統2002—2015年期間診斷和死亡的所有女性乳腺癌病例。2002年之前的上海市腫瘤登記資料由上海市腫瘤研究所收集[4]。2002年后由上海市疾病預防控制中心收集，并將報告登記范圍從原有的市區擴至郊區縣，實現全市覆蓋[5]。上海市所有具有腫瘤診斷能力的醫院負責報告上海市戶籍居民中新診斷的所有部位惡性腫瘤和中樞神經系統良性腫瘤病例。所有病例通過社區衛生服務中心公共衛生網絡和公安局派出所戶籍登記系統進行核實，同時采用上海市疾病預防控制中心上海市死因登記系統資料，對發病資料進行逐一核對，發現有遺漏報告，則根據死亡醫學證明書補填報告卡。

所有收集的病例報告經編碼、核對、剔除重復后，錄入自主研發的腫瘤病例登記報告系統數據庫，定期完成數據審核、重復合并等資料整理工作，計算發病等統計指標。所有步驟均按照《中國腫瘤登記工作指導手冊》[6]的標準要求開展。

惡性腫瘤病例登記信息包括：病人姓名、性別、出生日期、戶籍及居住地址、診斷部位或名稱、病理學類型、首次診斷日期、診斷依據、診斷時期別、死亡日期、死亡原因等。診斷部位或名稱采用WHO《國際疾病分類》第10次修訂本（ICD-10）編碼，病理學類型應用《國際腫瘤分類》第3版（ICD-O-3）編碼，診斷時期別應用國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）《惡性腫瘤 TNM 分期（第 6 版）》編碼[7]。

本研究涉及的2013—2015年上海市女性乳腺癌發病資料的病理診斷比例為94.39%，只有死亡登記書補充發病（death certification only，DCO）的比例為0.04%。死亡發病數比為0.27。其他年度資料情況查閱既往報道[4-5]。

（二）人口資料

上海市人口資料取自公安局每年發布的年中實有人口數和人口構成。

（三）比較資料

本研究用于橫向比較研究的2018年世界、東亞地區、中國和美國的惡性腫瘤發病和死亡數據來自IARC的GLOBOCAN 2018數據庫[8]。

二、統計方法

根據IARC的 《Comparability and Quality Control in Cancer Registration》[9]處理病例登記資料。資料統計時間截至2018年12月31日。

（一）資料篩選

根據ICD-10變量值篩選出屬于C50（即乳腺癌）的女性病例資料，包括出生日期、戶籍區縣、ICD-10編碼、ICD-O-3編碼、首次診斷日期、最高診斷依據、診斷時期別、死亡日期、死亡原因等字段。

一是建立橫向溝通機制。資金專責小組要在切實履行責任的同時積極加強與其他各專責小組之間的溝通協作，建立信息共享機制平臺，推動解決脫貧攻堅的共性和個性問題，形成工作合力。

（二）資料處理

定義發病時間即首次診斷日期，并將2013—2015年合并定義為“近3年”；發病年齡即首次診斷時的年齡。最高診斷依據歸為病理診斷和非病理診斷兩類。非病理診斷包括臨床、手術、影像學、實驗室診斷以及死亡后推斷等。主要病理學類型參照WHO腫瘤分類方法歸類[10]，根據ICD-O-3組織學編碼分為：浸潤性導管癌 （編碼：8500、8514、8521-8523）、黏液腺癌（編碼：8480、8481）、髓樣癌（編碼：8510-8513、8520）、乳頭狀腺癌（編碼：8050、8260、8263、8341-8343、8450-8461、8503-8507）、 其 他腺癌 （編碼：8140-8147、8200-8231、8255、8323、8401-8413、8440、8470、8490、8550-8574）、不 詳 （編 碼 ：8000、8001、8010）和其他（不屬于以上編碼范圍的其他編碼）共7個類別。診斷時期別分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期共4個類別。

將以上數據全部導入Excel 2010軟件，應用數據透視表和數學公式計算相應統計指標。

（三）統計指標與比較檢驗方法

根據 IARC的 《Cancer registration:principles and methods》[11]計算不同分類的發病和死亡年均例數（或人數）、構成比、粗率、年齡別率、標率（即世界標準人口調整率）、0～74歲累積率等相關統計指標。根據人口資料，計算年均人口數和分年齡別（從 0歲起，每5歲為1個年齡組，至85歲以上，共18個年齡組）人口數，并以此為標準計算各組年齡別率。標率統一使用1960年世界標準人口比例[12]進行標化調整。

使用美國國立癌癥研究所 （National Cancer Institute,NCI）開發的Joinpoint Regression Program 4.7.0.0軟件計算2002—2015年逐年標率的整體和分段年度變化百分比 （annual percent change,APC）[13]。APC由率或比（以r表示）的時間變化趨勢分析得出，反映其相對變化程度。以ln（r）為應變量，x為自變量（年份或年份段的組中值），配合線性模型：ln （r）=α＋βx＋ε，α 為常數項、β 為回歸系數、ε為誤差項。從回歸系數β估計APC，并用百分比表示 APC=（eβ-1）×100%。 該軟件不僅可計算出整體APC，還可應用Joinpoint模型，在率或比的長期趨勢中，判斷出其中不同時間階段內趨勢變化差異的統計學意義。按照最佳擬合結果，對長期趨勢進行線性分段（line segment）描述，得出各分段 APC、分段趨勢Joinpoint轉折點及曲線擬合值。應用Z值檢驗回歸系數β是否等于0，及相鄰分段的回歸系數β是否相等，以驗證其變化差異有無統計學意義。以P＜0.05為差異有統計學意義[14]。

結 果

一、基本情況

2013—2015年，上海市新診斷女性乳腺癌病例15 878例，年均5 293例，居女性惡性腫瘤發病的首位，占全部女性惡性腫瘤的15.82%。發病粗率為73.34/10萬，發病標率為38.45/10萬，死亡發病數比為0.27。女性乳腺癌死亡4 344例，年均1 448例，居女性死亡癌譜的第4位，占全部女性癌癥死因的9.51%。死亡粗率為20.06/10萬，死亡標率7.42/10萬。

表1 2013—2015年上海市女性乳腺癌發病和死亡情況與其他區域比較

二、年齡分布

2013—2015年，上海市女性從20歲開始出現乳腺癌新發病例，20～24歲組的發病率為0.94/10萬。20～59歲人群的年齡別發病率隨年齡的增長而上升，在 55～59 歲組達到峰值（127.11/10 萬），55～74 歲各組的率值相近，75歲以后隨年齡的增長出現下降，85歲以上組為79.02/10萬。同時，從20歲開始出現乳腺癌死亡病例，20～24歲組的死亡率為0.09/10萬。各組年齡別死亡率隨年齡的增長而上升，在85歲以上組達到峰值（148.93/10萬）。除外85歲以上組，其他各組的年齡別死亡率均低于發病率（見圖1）。

圖1 2013—2015年上海市女性乳腺癌年齡別發病率和死亡率比較

圖2 2002—2015年上海市女性乳腺癌發病標率變化趨勢

三、新發病例診斷特征

2013—2015年上海市女性乳腺癌新發病例的病理診斷比例為94.39%。主要病理類型是浸潤性導管癌，占59.00%，其次是乳頭狀腺癌（3.36%）、黏液腺癌（2.24%）、髓樣癌（2.40%），其他多種類型的腺癌總和占2.08%，剩余的其他類型占1.42%，另外存在29.83%的不詳比例。

2013—2015年上海市女性乳腺癌病例在診斷時的Ⅰ期比例為29.42%，Ⅱ期為27.22%，Ⅲ期為9.67%，Ⅳ期為3.88%，不詳為30.82%。

四、發病和死亡標率和年齡別率變化趨勢

2002—2015年，上海市女性乳腺癌發病標率呈現持續上升的趨勢 （APC=1.74%，Z=7.00，P＜0.001），即年均上升速率達1.74%，且未出現分段趨勢 （見圖2）。同期的死亡標率總體顯示平穩趨勢（APC=0.37%，Z=1.09，P=0.298）。 以 2009 年為轉折點，2002—2009年期間以年均2.03%的增速呈現顯著上升趨勢（APC=2.03%，Z=2.62，P=0.028），2009—2015年期間則呈現穩定下降趨勢 （APC=-1.44%，Z=-1.67，P=0.128）（見圖 3）。

在此期間，0～24歲各組乳腺癌發病離散不成趨勢。25～85歲以上組中30～39歲和50～79歲各組均呈現上升趨勢。其中30～34歲組年均增速最大（4.95%），其次是 65～69歲組（3.23%）。 其余各組均呈現穩定趨勢。只有80～84歲組出現分段趨勢。以2008年為轉折點，轉下降為上升（見表2）。同期，0～29歲各組乳腺癌死亡離散不成趨勢，30～85歲以上組中僅 45～49歲呈現下降趨勢 （年均降速為3.17%）。70～85歲以上各組均呈現上升趨勢，其中85歲以上組年均增速最大（3.70%），其次是75～79歲組（3.26%），其余各組均呈現穩定趨勢。在50～54歲組出現分段趨勢，以2011年為轉折點，轉上升為下降（見表 3）。

圖3 2002—2015年上海市女性乳腺癌死亡標率變化趨勢

表2 2002—2015年上海市女性乳腺癌發病標率和年齡別率趨勢分析

討 論

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，世界上絕大部分區域的發病率仍在持續增長，僅少數幾個高度發達的國家在過去10年中出現峰頂并開始下降[15]。我國女性乳腺癌在城市和農村地區均呈上升趨勢[16]，是一個重要的公共衛生問題。上海是我國女性乳腺癌發病水平較高的地區[17]。本研究是對以往研究[18-20]的延續，以增強對上海市女性乳腺癌流行狀況的全面認識，及時掌握其動態變化。

本研究結果顯示2013—2015年近3年期間，乳腺癌仍是上海市女性戶籍居民中發病率最高的惡性腫瘤。雖然2014年被甲狀腺癌超越[21]，2015年肺癌又躍居女性發病癌譜首位[22]，但從絕對數量上看差距極小，而且女性乳腺癌的發病標率仍處于顯著上升期。相比之下，死亡順位穩定在第4位，死亡標率也總體趨于平穩，改變2002—2009年的顯著上升趨勢，提示生存狀況的改善。

評估上海女性乳腺癌的流行水平，雖然發病和死亡粗率均高于世界、東亞地區和中國的平均水平，但相應標率已經低于世界和東亞地區，且遠低于美國。發病標率高于中國平均水平，但死亡標率已低于中國。提示生存狀況的死亡發病數比優于世界，與東亞和中國接近，但與美國仍有差距。

Parkin等曾經比較過世界各地女性乳腺癌的發病年齡分布模式，并總結為3種類型[23-24]。2013—2015年上海女性乳腺癌發病模式仍呈現以東歐為代表的平臺維持型，發病最高峰出現在55～59歲，但之后的發病率下降不明顯，在55～74歲形成高峰平臺，而在2003—2007年時，上海還是更接近以東亞為代表的逐漸下降型[18]。其差異可聚焦在女性絕經期及絕經后發病水平的變化，持續提示上海女性絕經后雌激素等致癌因素暴露存在增加的可能[25]，以及乳腺癌誘發病因水平持續上升與早期發現等預防控制手段作用初步體現的雙重影響[26]。上海女性乳腺癌各年齡別發病率30～34歲組呈現出最大增速，但35～49歲各組卻顯示平穩態勢，考慮是早期發現發揮的作用。一方面，無法有效控制的病因可導致成年女性乳腺癌發病風險的上升，但目前上海只體現在50～79歲組，2008年后影響到80～84歲組。另一方面，乳腺癌防治意識的提高，體檢等早發現措施的普及，對于早期病變的發現效果比降低病因影響可能更顯著。35～49歲組的平穩也可能是30～34歲組大量提前診斷產生的影響，且不限于乳腺癌的早期發現。更不可忽視的是，乳腺癌癌前期病變的發現與診治，對于推遲惡性腫瘤發病年齡有明顯的作用。國外乳腺癌篩查研究就發現，對于40歲之前的女性，更多地發現癌前期病變，但在40歲之后的人群，則更多地發現早期癌癥。因此，會造成40歲之前的發病率下降，而全年齡的發病水平仍在上升[27-28]。但目前上海市癌前期病變等相關資料仍缺乏，尚無法印證。對于各年齡別死亡率的現況和趨勢，由于受到發病和生存的雙重影響，更難以解釋其規律。

值得一提的是，2013—2015年上海市女性乳腺癌新發病例的病理診斷比例相比往年仍有上升，但病理類型的不詳比例出現近15個百分點的增加，診斷時期別的不詳比例也出現近5個百分點的反彈，使其內部構成的縱向比較難以開展。這不僅說明診斷水平上與美國的差距[29]，還反映診療或（和）報告登記環節中的不足。可能是由于診療數量的增加，在院時間的縮減，導致詳細的病理報告未能在病人出院后補充到報告信息中，需及時地解決，避免信息損失。

限于國內數據發布的有限性，本研究未開展國內周邊地區和相近城市地區的比較。

表3 2002—2015年上海市女性乳腺癌死亡標率和年齡別率趨勢分析