羥考酮抑制前列腺電切術患者氣管插管反應及膀胱刺激征的效果觀察

沙歡歡，張振峰，彭培培，倪燕，周學龍

(南京醫科大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，江蘇 南京 210029)

氣管插管可興奮交感神經系統，引起心血管反應，如血壓增高，心率增快等[1-2]。為減輕氣管插管引起的心血管反應，通常可靜脈使用阿片類藥物或利多卡因，α、β受體阻斷劑等[3]。芬太尼是一種起效迅速的阿片類藥物，臨床上經常與其他麻醉藥物合用抑制氣管插管反應。前列腺電切術是臨床上治療良性前列腺增生的常用手術方式，患者多為老年男性，術后通常需留置雙腔導尿管進行膀胱沖洗，部分患者可能出現導管相關膀胱刺激征(catheter related bladder discomfort，CRBD)，表現為尿道燒灼感和膀胱痙攣等，嚴重者可引起術后躁動和譫妄。羥考酮是半合成阿片受體激動劑，對μ受體和κ受體具有雙重激動作用，起效時間與芬太尼相似，可有效抑制內臟痛，可用于全麻誘導抑制氣管插管反應及術后鎮痛[4-5]，其作用時間較芬太尼長，不引起精神欣快、胃腸道蠕動抑制和呼吸抑制。在麻醉誘導時給予單次劑量羥考酮，除可用于抑制氣管插管反應外，尚可用于術后鎮痛等。目前臨床上對于前列腺電切術后CRBD尚無明確的治療藥物，因此，本研究觀察并比較羥考酮與芬太尼用于前列腺電切術患者，抑制氣管插管反應以及對于術后CRBD的預防及治療效果。

1 病例與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2019年3月于我院麻醉科行全身麻醉下氣管插管前列腺電切術患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡40～70歲；除外困難氣道、嚴重心肺系統疾病、BMI≥30 kg/m2、嚴重肝腎功能異常以及心理疾病者。本研究為隨機、雙盲對照試驗，獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。根據隨機數字表法將患者納入羥考酮組(n=30)和芬太尼組(n=30)。兩組患者一般資料見表1。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，未接受術前用藥。入手術室后，開放上肢外周靜脈(20G)，輸入乳酸林格氏液(6 mL/kg)，常規監測心電圖、平均動脈血壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SPO2)。羥考酮組在麻醉誘導前靜脈給予羥考酮(0.2 mg/kg)，芬太尼組則給予芬太尼(2 μg/kg)，羥考酮和芬太尼均用生理鹽水稀釋至10 mL，給藥30 s。2 min后，靜脈注射咪達唑侖(0.01 mg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、順

表1 兩組患者一般資料

式阿曲庫銨(0.1 mg/kg)，3 min后行氣管插管，記錄麻醉誘導前后心率和MAP。由插管醫生評估患者氣管插管難度分級(Cormack-Lehane分級)。術中麻醉維持采用靜吸復合維持，即靜脈泵注丙泊酚2 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)，吸入1%七氟醚，氧氣流量為2 L/min。在手術過程中，心率低于50次/min時，靜脈給予阿托品0.5 mg；若收縮壓低于80 mmHg，靜脈給予麻黃堿6 mg。手術結束，停止七氟醚吸入及丙泊酚、瑞芬太尼泵注，將患者轉至麻醉恢復室，待其能睜眼、點頭，服從指令做動作，拔除氣管導管。

術后常規給予患者靜脈自控鎮痛泵，配方為舒芬太尼100 μg加格拉司瓊6 mg加入100 mL生理鹽水，背景劑量為1 mL/h，單次按壓劑量為每次2 mL，鎖定按壓間隔時間為15 min。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者給藥2 min后眩暈、咳嗽、嗜睡和SPO2下降至92%以下的發生率；觀察并記錄氣管插管前及氣管插管后的心率、MAP；計算心率、MAP變化值；比較兩組患者蘇醒后即刻0、0.5、2和6 h內CRBD發生率及嚴重程度；記錄拔管后即刻0、0.5、2和6 h Ramsay鎮靜評分、惡心嘔吐發生率；記錄兩組患者6 h內舒芬太尼使用量。

CRBD嚴重程度分級：0 級，患者完全無不適；1級，患者有輕微不適，僅在問及才表述尿管不適；2級，患者有中度不適，有尿急尿痛，下腹憋脹感，不易忍受；3級，患者有嚴重不適，有難以忍受的憋脹、尿道疼痛、尿急，并伴有強烈的煩躁不安，急需拔除尿管[6]。Ramsay鎮靜評分標準：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應[7]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組患者手術時間及蘇醒時間比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間及蘇醒時間比較

2.2 兩組患者不良反應的比較

麻醉誘導前，給予羥考酮或芬太尼后2 min內，兩組患者眩暈、咳嗽、嗜睡和SPO2下降至92%以下的發生率比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組患者給藥后不良反應發生率的比較

2.3 兩組患者麻醉誘導前后MAP和心率的變化值的比較

兩組患者麻醉誘導前后MAP、心率變化無顯著統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者氣管插管前后MAP和心率變化的比較

2.4 兩組患者CRBD以及舒芬太尼使用量的比較

與芬太尼組相比，術后羥考酮組0、0.5、2 h膀胱刺激征發生率明顯降低(P<0.05，表5)；CRBD的嚴重程度，羥考酮組較芬太尼組輕，但差異無統計學意義(表6)；術后6 h內羥考酮組患者自控靜脈鎮痛舒芬太尼總需要量[(8.04±0.94)μg]明顯低于芬太尼組[(12.20±0.81)μg]，差異有統計學意義(t=18.36,P=0.00)。

表5 術后CRBD發生率比較 n=30,例(%)

表6 術后CRBD嚴重程度情況比較

3 討論

芬太尼是臨床麻醉中經典的用于抑制氣管插管反應的阿片類藥物，而羥考酮用于全麻誘導抑制氣管插管反應也有報道[8]。本研究結果表明，前列腺電切術患者使用0.2 mg/kg羥考酮與2 μg/kg芬太尼進行麻醉誘導時，兩組之間氣管插管前后心率血壓的變化無統計學差異，表明羥考酮與芬太尼都可以有效抑制氣管插管反應，而不增加眩暈咳嗽等不良反應。

CRBD是引起全麻手術后患者躁動的重要原因之一。前列腺電切術后需留置較粗導尿管持續膀胱沖洗，更容易發生CRBD。CRBD是由導管等原因所致膀胱刺激引起的由毒蕈堿型受體介導的膀胱平滑肌不自主收縮所引起的一系列癥狀。研究顯示，CRBD發生率47%～90%不等[9]。本研究中，芬太尼組CRBD多數發生在術后2 h內，可能是因為術后全麻藥物代謝，而術后鎮痛藥物舒芬太尼還未到達有效血藥濃度所致，但CRBD嚴重程度基本都較輕。羥考酮的κ受體興奮可產生鎮痛作用和減輕內臟痛的作用[10]。有文獻報道，與安慰劑對比，手術結束前10 min給予0.03 mg/kg羥考酮可有效抑制前列腺電切術患者CRBD的發生[11]。近年來，為了保證患者的舒適，前列腺電切術都是在氣管插管全身麻醉下進行。本研究顯示，拔管后2 h內CRBD的發生率，羥考酮組明顯低于芬太尼組，但兩組患者術后CRBD嚴重程度無明顯差異，可能與兩組的發生程度均較輕有關。術后6 h內對于靜脈鎮痛藥(舒芬太尼)的總體需要，羥考酮組較芬太尼組少，這可能是因為羥考酮作用時間較芬太尼長，其鎮痛效果可持續4 h；兩組患者手術時長和蘇醒時間無顯著差異，說明麻醉誘導時單次使用羥考酮，不影響患者術后蘇醒和拔管。羥考酮減輕CRBD的可能機制包括：羥考酮激活κ受體可以有效地緩解膀胱頸痙攣引起的疼痛；羥考酮作用于調節和控制膀胱傳入反射的中樞神經系統，使患者對CRBD的敏感性降低。

綜上所述，麻醉誘導前給予0.2 mg/kg羥考酮可有效抑制前列電切術患者的氣管插管反應，同時可以有效抑制此類患者術后早期(2 h內)CRBD的發生，減少對術后靜脈阿片類鎮痛藥的需要。