急性孤立性橋腦梗死患者早期神經功能惡化的相關因素分析

徐建慧, 蔡志榮, 朱文利, 徐宇浩, 于明

(江蘇大學附屬醫院神經內科，江蘇 鎮江 212001)

早期神經功能惡化(early neurologic deterioration, END)定義為急性缺血性卒中患者在住院72 h以內，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分總分惡化超過2分以上，或NIHSS評分中意識水平或者運動項目評分超過1分，或出現新發神經功能缺損[1]。據統計，急性缺血性卒中患者END的發生率達10%～40%[2]，對患者預后造成嚴重不良影響。橋腦是后循環梗死最常累及的部位，其中孤立性橋腦梗死占后循環梗死的15%[3]。急性孤立性橋腦梗死(acute isolated pontine infarction, AIPI)患者END發生率達20%～50%[4]。目前導致AIPI發生END的原因尚不明確，本研究旨在探討END發生的相關因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2019年1月發病72 h以內于江蘇大學附屬醫院神經內科住院的AIPI患者114例，其中男70例，女44例。根據是否出現END分為END組(n=60)和非END組(n=54)。納入標準：符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的急性腦梗死診斷標準；所有患者入院后完成腦MRI確診AIPI，并且有完整的臨床及輔助檢查資料。排除標準：發病后經溶栓治療或血管內介入治療的患者；頭顱磁共振DWI序列提示合并其他部位新發梗死患者；合并腫瘤，嚴重心、肝、腎功能不全患者；臨床資料不全的患者。

該項回顧性研究得到江蘇大學附屬醫院倫理委員會的批準，數據分析是匿名進行的，免于患者的知情同意。

1.2 觀察指標

① 人口統計學：年齡、性別； ② 既往病史：高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、房顫、既往腦梗死或短暫性腦缺血發作病史； ③ 臨床與實驗室檢查指標：入院時NIHSS評分，入院時血壓(收縮壓、舒張壓)，空腹血糖、血脂、糖化血紅蛋白。

行影像學檢查，磁共振掃描儀為1.5T或3.0T，采用三維時間飛躍(3D-TOF)序列行頭顱MRI檢查。

1.3 AIPI分類

根據影像學資料特點，將AIPI分為三類[5]：基底動脈穿支疾病(basilar artery branch disease, BABD)、小動脈疾病(small-artery disease, SAD)及大動脈閉塞性疾病(large artery occlusive disease, LAOD)。橋腦旁正中梗死、且基底動脈狹窄率<50%屬于BABD；腔隙性梗死、且基底動脈狹窄率<50%屬于SAD；任何AIPI合并基底動脈狹窄≥50%屬于LAOD。其余顱內外大血管狹窄定義為血管狹窄率>50%，包括大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、頸內動脈顱內段、椎動脈顱內段。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者人口統計學和臨床基線資料比較顯示，END組患者空腹血糖(Z=-2.821,P=0.005) 和入院時NIHSS評分高于非END組(Z=-3.430,P=0.001)，其余基線資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

續表1

a： Fisher精確檢驗

2.2 END組與非END組AIPI及大血管狹窄比較

兩組患者影像學分類分布比較，差異有統計學意義(P<0.01)，END組BABD比例明顯高于非END組，而SAD比例明顯低于非END組。兩組顱內外大血管狹窄比較差異均無統計學意義。見表2。

表2 兩組AIPI分類及血管狹窄比較 例(%)

2.3 多因素分析結果

在影像學分組中，以LAOD組為參照，BABD和SAD轉化為2個啞變量，將影像學分類與入院時NIHSS及空腹血糖進行Logistic回歸分析顯示，BABD是END發生的獨立危險因素，BABD組END比率是LAOD的5.614倍[OR=5.614, 95%CI： 1.165～27.055]。見表3。

表3 END相關因素多因素分析

3 討論

既往研究表明[5]，BABD是AIPI的最常見原因。本研究共納入114名AIPI患者，相關影像資料顯示BABD比例最高、SAD次之、LAOD最少，其病例構成與既往研究相符，進一步佐證BABD與AIPI的相關性。同時，本研究發現，END組患者BABD的比例顯著高于非END組，提示BABD與END相關；在此基礎上進一步行多因素分析亦表明BABD是AIPI患者END發生的獨立危險因素，可用于AIPI患者END發生的評估。由于腦腹側面血供來源于橋腦旁正中支以及短旋支，均為基底動脈終末分支，側枝代償差，且以直角或銳角從基底動脈分出，易受血流動力學影響，加重動脈粥樣硬化[6]，推測BABD發生率和進展性高與其供血動脈特點相關。而SAD為橋腦內部腔隙性梗死，由小動脈纖維玻璃樣變引起，病變直徑一般<15 mm，避開錐體束分布范圍[7]，進展可能性較小，或可解釋其不能用于評估END的發生。

本研究結果顯示，END組入院時NIHSS評分、空腹血糖均高于非END組。NIHSS評分作為評價卒中患者神經功能缺損程度的有效工具，已有多篇文獻報道早期高NIHSS評分與卒中患者神經功能惡化相關，可用于預后結局的預測[8-9]。亦有研究表明，高血糖可損害血管內皮功能以及血管依賴性血管舒張功能，從而減少缺血區域血流供應，并導致細胞內葡萄糖無氧酵解產生乳酸酸中毒，破壞血腦屏障，使腦水腫形成及出血性轉化可能性增高，引起腦卒中進展[10]。本研究結果發現，入院時NIHSS評分和空腹血糖可能是END發生的危險因素，與上述研究相符，但并非獨立危險因素，提示其用于AIPI患者END的評估不具獨立性，考慮可能與AIPI起病機制復雜，NIHSS評分和血糖受多個混雜因素影響相關。

此外，趙昊等[11]研究顯示，基底動脈狹窄≥50%的AIPI患者，即LAOD患者在運動功能加重組中比例顯著高于非加重組，是AIPI進展性運動功能缺損的獨立危險因素。然而，本研究中LAOD在END組與非END組之間差異無統計學意義。分析其原因考慮可能為磁共振檢查AIPI患者中LAOD發生率小于40%[12]，以及此類患者一般病情較重，無法完成MRI等檢查，從而未能入組。

綜上所述，AIPI患者是否發生END與其影像學分型密切相關，對于患者預后評估方面有一定指導意義。由于磁共振檢查的局限性，后續研究中考慮加入CT影像及DSA血管檢查。