超聲引導胸椎旁神經阻滯和前鋸肌阻滯用于保留自主呼吸胸腔鏡手術的比較

鄭永鋒，丁國文，任正兵，唐巍峰，王洪，陳正，邵東華

(江蘇大學附屬人民醫院 1. 麻醉科，2. 胸外科，江蘇 鎮江 212002)

胸腔鏡廣泛用于各種肺部疾病的手術治療，尤其是肺葉切除術，但與開胸手術比較，胸腔鏡并不能明顯降低術后疼痛[1]。胸外科術后鎮痛主要有靜脈鎮痛與胸段硬膜外鎮痛(thoracic epidural analgesia，TEA)、胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)、肋間神經阻滯和前鋸肌阻滯(serratus plane block，SPB)等區域阻滯，其中TEA是胸外科術后鎮痛的“金標準”，但具有穿刺難度大、失敗率高、阻滯雙側脊神經根、對凝血功能要求高等缺點[2]。近年來，超聲引導下單點注射TPVB能夠安全有效地用于胸外科術后鎮痛[3]；超聲引導下SPB也可明顯降低胸腔鏡手術患者術后視覺模擬評分(visual analog score, VAS)和阿片類藥物累積使用量，促進患者術后快速康復[4]。目前關于TPVB與SPB對保留自主呼吸全身麻醉胸腔鏡手術的影響尚不十分清楚，因此，本研究將采用隨機雙盲對照實驗探索比較超聲引導下TPVB與SPB對保留自主呼吸全身麻醉胸腔鏡手術、術后鎮痛及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期擬行胸腔鏡手術患者60例，性別不限，年齡18～65歲，體重指數18～24 kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA) 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：羅哌卡因過敏；TPVB或SPB阻滯失敗、穿刺禁忌證；患者拒絕手術、無法配合；術中發現癌癥遠處轉移，須更改手術方式者；若患者存在明顯縱隔擺動，氧飽和度<90%或呼氣末二氧化碳分壓>80 mmHg，持續時間>5 min，人工手法通氣無法改善的，變更為支氣管插管全身麻醉，退出本研究。本研究獲得江蘇大學附屬人民醫院倫理委員會批準(LLYW20190004)，患者簽署知情同意書。

1.2 分組與處理

按照隨機數字表法分為TPVB組和SPB組。TPVB組在麻醉誘導前經超聲引導下行TPVB，方法如下：常規消毒鋪巾，將探頭置于胸5椎體棘突垂直于脊正中線，向患側平移至正中旁3 cm處，橫突和兩肋骨之間即為胸椎旁間隙。從探頭外側進針，避開胸膜，將針尖置于胸膜和關節突之間，回抽無血、無腦脊液即可注射0.375%羅哌卡因20 mL，檢測感覺阻滯平面。SPB組在麻醉誘導前經超聲引導下行SPB，方法如下：常規消毒鋪巾，將探頭置于患者腋中線第五肋間，上下滑動探頭識別胸大肌、胸小肌和前鋸肌。從探頭外側進針，將針尖置于前鋸肌表面，回抽無血、無氣體后緩慢注射0.375%羅哌卡因20 mL，檢測感覺阻滯平面。

1.3 麻醉方法

患者入室后常規監測生命體征、開放動靜脈、面罩吸氧、雙頻譜指數監測麻醉深度。TPVB或SPB完成后檢測阻滯平面，開始麻醉誘導：丙泊酚靶控輸注3～4 μg/mL，瑞芬太尼靶控輸注1.00～1.50 μg/mL，待患者無自主呼吸、BIS值達40～60之間時置入喉罩；待人工氣胸患側肺萎陷后，用0.375%羅哌卡因2 mL阻滯胸段迷走神經阻滯，1%利多卡因5～10 mL噴灑患側肺表面，靜觀30 s，待患者生命體征平穩后開始手術。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注2～3 μg/mL，約15 min后患者逐漸恢復自主呼吸。手術結束時停止泵注丙泊酚，患者完全清醒后拔出喉罩，予以靜脈鎮痛泵術后鎮痛：舒芬太尼1 μg/kg+地塞米松10 mg+注射用昂丹司瓊8 mg+生理鹽水配制成100 mL混合液，無負荷劑量，背景劑量2 mL/h，單次給藥2 mL，間隔15 min。靜息VAS≥3分和(或)咳嗽VAS≥5分予以按壓鎮痛泵按鍵，疼痛不能改善者給予舒芬太尼5 μg，仍不能改善者退出本研究。

1.4 觀察指標

所有數據均由不知分組情況的高年資住院醫師記錄。記錄患者麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后自主呼吸恢復時(T1)、手術開始30 min時(T2)、手術開始60 min時(T3)、手術結束時(T4)及蘇醒時(T5)平均動脈血壓、心率、動脈血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓；記錄患者術后2、4、6、12、24和48 h靜息及咳嗽時VAS，術后有效鎮痛泵按壓次數，阿片類藥物累計使用量；記錄患者TPVB和SPB持續時間及并發癥氣胸和血腫情況。

1.5 統計分析

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入擬行胸腔鏡下手術患者60例，包括肺大皰切除術、肺楔形切除術、肺葉切除術、雙側交感神經鏈切斷術。TPVB組1例、SPB組3例因氧飽和度持續低于90%和(或)呼氣末二氧化碳分壓>80 mmHg變更為支氣管插管全身麻醉，退出本研究，TPVB組最終納入29例患者，SPB組最終納入27例患者。兩組患者年齡、體重、ASA分級、左/右側胸腔鏡、手術時間等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉誘導前后各時間點生命體征比較

TPVB組與SPB組T0、T1、T2、T3、T4及T5時平均動脈血壓、心率、動脈血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者麻醉誘導前后各時間點靜息、咳嗽時VAS比較

TPVB組與SPB組在術后各時間點靜息VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與TPVB組比較，SPB組在術后6 h、12 h咳嗽時VAS明顯降低(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術中神經阻滯、術后鎮痛及并發癥情況比較

與TPVB組比較，SPB組神經阻滯時間較長，術后有效鎮痛泵按壓次數較少，術后阿片類藥物累計使用量少(P均<0.05)。見表4。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者各時間點生命體征比較 n=56

表3 兩組患者術后各時間點靜息、咳嗽時VAS評分比較 n=56

表4 兩組患者術中神經阻滯、術后鎮痛及并發癥情況比較

3 討論

加速康復外科理念的臨床應用使得保留自主呼吸麻醉得以應用于胸腔鏡手術。與傳統支氣管插管全身麻醉比較，保留自主呼吸麻醉促進器官快速康復、減少圍術期并發癥、縮短住院時間、減少住院費用，使得患者在治療過程中更加舒適。TEA是心胸外科圍術期鎮痛的“金標準”，鎮痛效果確切、改善肺功能、促進腸道蠕動和明顯縮短患者下床活動時間；但胸椎穿刺難度高、導管放置困難、循環波動大和凝血功能要求高等因素限制其臨床應用[5]。隨著超聲技術的進步，超聲引導下神經阻滯、筋膜阻滯越來越精準化和精細化。最近研究表明，超聲引導下TPVB和SPB僅阻滯患側胸壁神經，與TEA鎮痛效果相當，對生理功能影響輕微和心血管功能影響較小等優點，越來越多地用于胸科手術和術后鎮痛[2, 6]，并在保留自主呼吸麻醉中得到廣泛的應用。

1905年，Sellheim在腹部手術麻醉中首次實施椎旁神經阻滯用于術后鎮痛，其后通過TPVB研究其對胸部手術的影響及其術后鎮痛作用[7]。與TEA比較，單側TPVB具有同等效果的鎮痛作用和更少的并發癥，如低血壓、尿潴留、術后惡心、嘔吐等[8]。TPVB因不能阻滯胸長神經、胸背神經、胸內側神經和胸外側神經致使患者出現腋窩及上臂區域疼痛不適，而SPB最大阻滯范圍可達T2～T9前胸壁、外側胸壁及后側胸壁，因其將局麻藥注入胸小肌和前鋸肌之間可阻滯胸長神經、胸背神經及部分肋間臂神經，從而產生更好的鎮痛效果。

本研究通過隨機對照實驗比較超聲引導TPVB和SPB對保留自主呼吸全身麻醉胸腔鏡手術的安全性和有效性，發現超聲引導下TPVB和SPB均能安全、有效地用于保留自主呼吸全身麻醉下胸腔鏡手術；但SPB較TPVB感覺阻滯時間更持久，循環更加穩定，術后鎮痛更加完善，阿片類藥物總用量更低，患者的舒適度更高。這與張隆盛等[9]研究發現超聲引導下SPB較TPVB可為胸腔鏡手術患者提供更滿意的術后鎮痛是一致的。本研究采用超聲引導下行TPVB和SPB，精確識別周圍組織，可有效避免血管損傷、神經損傷、廣泛硬膜外阻滯、低血壓、氣胸和血氣胸等并發癥發生；盡管本研究采用嚴格的雙盲臨床隨機對照試驗比較TPVB和SPB對保留自主呼吸全身麻醉胸腔鏡手術的影響，但樣本量較少，納入的研究人員基礎情況較好，并不能確切地反映普遍情況，因此還需要更多的臨床研究支持。

綜上所述，超聲引導下TPVB和SPB均能安全、有效地用于保留自主呼吸全身麻醉下胸腔鏡手術；SPB時間更持久、鎮痛效果更確切、阿片類藥物總用量更少。