前后循環急性缺血性卒中患者血尿酸的變化及預后分析

許翠萍，琚雙五

(池州市人民醫院神經內科，安徽 池州 247000)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)是臨床常見的神經內科危重癥，前后循環供血區發生梗死是缺血性卒中的常見類型。據統計[1]，AIS發病總人數占腦血管疾病總數的70%左右，是導致中老年人群殘疾及死亡的重要疾病，給家庭及社會造成巨大負擔。有研究表明[2]，高尿酸血癥是影響動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素，而動脈粥樣硬化是引起AIS發病的主要病因，因此，探討AIS患者血尿酸水平與預后的關系有重要意義。另有研究報道[3]，前后循環AIS的發生機制不同，前后循環AIS患者機體代謝異常狀態可能不同，但關于前后循環AIS患者血尿酸水平變化及其與神經功能缺損程度、自理能力及預后關系研究不多。為此，本研究通過分析AIS患者血尿酸水平，并分析其與神經功能缺損程度、自理能力及預后關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月本院收治的141例AIS患者，根據損傷部位將其分為前循環組和后循環組，其中前循環組70例，男47例，女23例；年齡32～92歲，平均(68.72±11.51)歲；發病至入院時間1～10 h，平均(4.80±0.68)h；合并基礎疾病：高血壓49例，冠心病14例，糖尿病11例，高血脂癥59例；有吸煙史者52例，既往短暫性腦缺血發作史者5例；合并房顫者15例；入院高血尿酸癥者14例；卒中病因分型(TOAST)[4]：大動脈粥樣硬化(LAA)型3例，心源性栓塞(CE)型6例，小動脈閉塞(SAO)型25例，其他明確病因型3例，不明病因型33例。后循環組71例，其中男43例，女28例，年齡32～92歲，平均(65.23±9.94)歲，發病至入院時間1～11 h，平均(4.95±0.71)h，合并基礎疾病：高血壓48例、冠心病12例、糖尿病12例、高血脂癥60例；有吸煙史者55例，既往短暫性腦缺血發作史者5例；合并房顫者16例；入院高血尿酸癥者15例，TOAST分型：LAA型5例，CE型3例，SAO型28例，其他明確病因型2例，不明病因型33例。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ① 經核磁共振或頭顱CT檢查確診為AIS者[5]； ② 前循環梗死區為大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)區； ③ 后循環梗死區為大腦后動脈(PCA)、其底動脈(BA)、椎動脈(VA)區； ④ 首次發病者。

1.2.2 排除標準 ① 合并嚴重心、肺功能障礙者； ② 既往外科手術史或其他血管閉塞性疾病史者； ③ 合并腫瘤、自身免疫性疾病或其他可能引起尿酸代謝功能障礙者； ④ 妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 血尿酸水平檢測 入院24 h內收集前后循環AIS患者空腹靜脈血2 mL，室溫靜置分層后，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用全自動生化分析儀(貝克曼AU5800)，應用Trinders改良法測定血清尿酸含量。男性血尿酸水平>416 μmol/L、女性>357 μmol/L可判斷為高血尿酸[6]。

1.3.2 Barthel指數、NIS評分 入院12 h內采用Barthel指數評定量表[7]，評估患者自理能力，該量表包括進食、洗澡、穿衣等共10個項目，每個項目有完全獨立、需部分幫助、需極大幫助及完全依賴4個選項，賦值0、5或10分，總分100分，分值越低自理能力越差。入院12 h內采用神經功能缺損(neurologic impairment score,NIS)評分標準[8]，評估患者臨床神經功能缺損程度，該標準包括意識、語言及步行能力等共8個項目，每個項目根據機體反應程度賦不同分值，總分45分，分數越高神經功能缺損程度越嚴重。

1.3.3 治療、隨訪預后評價和分組 入院后給予AIS患者補液、調整血糖及血壓、抗凝、降低顱內壓、溶栓等常規治療。患者出院3個月后，采用電話或門診隨訪方法，采用改良Rankin量表(mRS)[9]，評估患者預后，0分：恢復良好，無任何功能受限及癥狀；1分：無明顯殘障，可獨立完成既往從事的職責或活動；2分：輕度殘障，可獨立生活但不能完成既往從事的活動；3分：中度殘障，可獨立行走，但日常生活不能獨立；4分：重度殘障，無法自我照顧，需他人協助行走；5分：嚴重殘障：長期臥床、日常生活需他人協助；6分：死亡。其中0～2分記為預后良好，3～6分記為預后不良。根據預后是否良好將前、后循環組患者分別納入預后良好組和預后不良組。

1.3.4 調查可能導致預后不良的危險因素 根據分組，調查各組患者病例，統計各組患者性別、年齡、吸煙史、既往短暫性腦缺血發作史、發病至溶栓時間、是否合并房顫、入院血尿酸水平、Barthel指數、NIS評分。

1.3.5 多因素Logistic回歸分析 對可能引起預后不良的因素進行賦值，并以之為自變量，以預后是否不良(否=0、是=1)為因變量進行多因素Logistic回歸分析，賦值見表1。

表1 影響因素賦值說明

1.4 方法

① 前后循環組血尿酸水平與 Barthel指數、NIS評分相關性分析； ② 前后循環預后良好組和不良組可能影響因素的差異對比； ③ 計算影響前、后循環組預后不良因素的比值比(OR)及95%可信區間(CI)。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 前后循環組血尿酸水平與Barthel指數、NIS評分相關性分析

經Pearson相關性分析，前后循環組血尿酸水平與Barthel指數均呈顯著負相關(r=-0.832、-0.801，P=0.002、0.005)，與NIS評分均呈顯著正相關(r=0.874、0.885，P=0.000、0.000)。

2.2 前后循環預后良好組和不良組可能影響因素的差異對比

前后循環預后良好組和不良組性別、吸煙史、既往短暫性腦缺血發作史、合并房顫患者構成比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；前后循環預后不良組年齡、發病至溶栓時間>4.5 h、入院高血尿酸癥、Barthel指數<60分、NIS>12分患者構成比均高于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析影響前后循環AIS患者預后不良危險因素

經Logistic回歸分析，年齡≥60歲、發病至溶栓時間>4.5 h、入院高血尿酸血癥、Barthel指數<60分、NIS評分>12分均是影響前后循環缺血性卒中患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表3和表4。

3 討論

既往研究證實[10]，除抽煙、高血壓、高血脂等傳統危險因素外，高血尿酸水平也是導致動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素，可顯著增加AIS事件發生風險。有研究發現[11]，AIS患者血尿酸水平與健康人群相比異常升高，但是其升高機制尚未完全闡述清楚，可能與患者腎外排速度降低、機體代謝異常有關。腦部前循環由頸動脈系統構成，后循環由椎-基底動脈系統構成，不同部位損傷時機體應激、炎癥反應、代謝情況不同[12]，機體血尿酸水平可能存在差異，探討前后循環AIS患者血尿酸水平變化對治療及預后均有重要意義。

本研究發現，經Pearson相關性分析，前后循環組血尿酸水平與Barthel指數均呈顯著負相關，與NIS評分均呈顯著正相關，提示前、后循環AIS患者中血尿酸的變化與患者自理能力、神經功能缺損程度關系密切。尿酸是嘌呤代謝的終產物，尿酸生成過多、排泄速度降低可導致血液中尿酸過度累積。本研究中前后循環組患者血尿酸水平均異常升高，可能與患者腦組織缺血、缺氧，導致自由基、過氧化物過度生成，進而促進血尿酸生成有關[13]。有研究發現，輕度、中度、重度神經功能損傷的AIS患者血尿酸水平依次升高，提示血尿酸水平與神經損傷程度呈顯著正相關[14]。神經功能損傷可影響患者肢體活動、洗澡穿衣等基本生活能力，血尿酸水平的升高可反映神經功能損害程度，與患者自理能力關系密切。

表2 前后循環預后良好組和不良組可能影響因素的差異對比 例(%)

表3 多因素Logistic回歸分析影響前循環AIS患者預后不良危險因素

表4 多因素Logistic回歸分析影響后循環AIS患者預后不良危險因素

本研究經Logistic回歸分析發現，入院高血尿酸血癥是影響前、后循環AIS患者預后不良的獨立危險因素，提示血尿酸水平可作為判斷預后的參考指標。研究發現[15]，高血尿酸癥不利于AIS患者病情恢復，且是影響其預后的獨立危險因素，與本研究結果相似。一方面，尿酸作為抗氧化劑在AIS發作后大量生成，過度生成的尿酸可轉化為促氧化作用而加重腦組織損傷，且在血尿酸長期刺激下，機體血液黏度增加、血小板聚集，加速血栓生成，進一步加重梗死區損傷，影響預后恢復[16]。另一方面AIS發作導致腦組織缺血、缺氧，可激活中樞黃嘌呤氧化系統，使其生成過量超氧陰離子，腦組織損傷加重，同樣影響預后恢復[17]。

此外，本研究發現，前后循環預后不良組年齡、發病至溶栓時間>4.5 h、Barthel指數<60分、NIS>12分患者構成比均高于預后良好組，且經Logistic回歸證實均為導致前后循環患者預后不良的危險因素。AIS發病后給予及時有效的溶栓治療對患者恢復十分重要，隨著發病至溶栓間隔的延長，溶栓效果逐漸降低[18]。

綜上所述，前后循環AIS患者中血尿酸的變化與患者自理能力、神經功能缺損程度關系密切，可作為判斷預后的參考指標。臨床中應積極控制AIS預后不良危險因素，從而改善患者預后。