膿毒癥患者休克早期血小板下降幅度與預后的相關性分析

顏駿，楊宏鋒，徐娟，吉木森，金兆辰

(江蘇大學附屬人民醫院重癥醫學科，江蘇 鎮江 212002)

膿毒癥休克是重癥醫學科(ICU)的一種常見疾病[1]，是由感染引發膿毒癥并進一步引起急性循環衰竭和細胞代謝障礙，雖經充分的液體復蘇但仍需要使用收縮血管藥物進行治療的一類疾病[2]。研究表明，盡早發現和采取有效的干預措施，如使用合適的抗生素、適當的血流動力學監測等，可能會改善患者預后[3]。因此，尋找一種能在早期可靠預測病情嚴重程度和預后的指標尤為關鍵。目前認為膿毒癥相關血小板減少與膿毒癥患者預后存在相關性[4]。但血小板減少與膿毒癥休克患者預后的相關性尚不明確。且既往研究以血小板計數為對象，不能動態反映早期血小板下降趨勢與預后的關系。本研究以膿毒癥休克早期血小板下降幅度為觀察指標，通過分析患者28 d累積生存率的差異來探討其與預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2019年6月本院ICU收治的膿毒癥休克病例的臨床資料，膿毒癥休克的診斷標準參考2016年國際膿毒癥會議中的相關標準[5]執行，以開始使用收縮血管藥物作為臨床確診膿毒癥休克的時間點。排除標準：年齡<18周歲，入住ICU<48 h，確診前一周內使用過肝素制劑或接受過血液凈化治療，接受腫瘤放療、化療，血液系統疾病，確診前后48 h接受輸注血小板治療，嚴重肝臟疾病和嚴重失血。

通過膿毒癥休克確診前24 h內血小板計數的最高值和后24 h內血小板計數的最低值來計算血小板下降比例。血小板下降比例(%)=(確診前血小板計數-確診后血小板計數)/確診前血小板計數×100%。根據計算結果，將327例患者分為兩組，血小板下降比例<30%或血小板計數升高者235例為對照組，其中男130例，女105例；血小板下降比例>30%[6]者92例為研究組，其中男54例，女38例。本研究設計方案已通過鎮江市第一人民醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

采集入選病例年齡、性別、感染部位、28 d生存情況、確診后24 h的全身感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA)[7]；抽取靜脈全血，通過XN-350全自動血液分析儀(Sysmex公司，日本)檢測血小板計數；抽取動脈全血，通過GEM3500全自動血氣分析儀(GE公司，美國)檢測乳酸值。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者性別、年齡、乳酸值和感染部位比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組SOFA評分和血小板最低值低于對照組，而血小板下降比例高于對照組，差異有統計學意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組膿毒癥休克患者一般資料比較

2.2 影響膿毒癥休克患者死亡率的高危因素

二元Logistic回歸分析結果顯示，SOFA評分和血小板下降比例>30%這兩項指標與患者死亡結局有相關性(P<0.01)。見表2。

表2 影響膿毒癥休克患者死亡率的因素

2.3 28 d累計生存率分析

對照組和研究組的28 d累積生存率分別為75.7%和9.8%，圖1為兩組病例的Kaplan-Meier累積生存曲線，研究組累積生存率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=170.1，P<0.01)。

圖1 兩組患者28 d生存曲線圖

2.4 血小板下降比例與血小板計數對預后的評估價值比較

血小板下降比例與血小板計數的ROC曲線下面積分別為0.901，0.398，這兩種指標均可預測膿毒癥休克患者的預后(P<0.05)。當使用血小板下降比例作為判斷指標時，以下降30%作為截斷值，其靈敏度為57.9%，特異性為95.5%；當使用血小板計數作為判斷指標時，以100×109/L作為截斷值[8]，其靈敏度及特異性分別為52.9%和26.2%(圖2)。

圖2 血小板計數與血小板下降比例對

通過約登指數計算得到血小板下降比例曲線的最佳截斷值為16.5%，其敏感度為90.0%，特異性為83.4%。

3 討論

膿毒癥是重癥醫學科常見且危及患者生命的疾病之一，其病因在于患者對感染過度免疫反應[2]進而導致多器官功能障礙。膿毒癥患者常伴有血小板減少的癥狀，常見原因為感染導致血管內皮損傷，凝血功能激活和凝血酶產生，進而導致細胞黏附、凝集，從而招募并激活血小板[9]，最終可形成血小板-白細胞聚合物，從而消耗血液循環中的血小板[10]。此外，感染還可誘發嗜血細胞現象[11]、單核細胞吞噬作用[12]和彌漫性血管內凝血[13]，從而造成血小板計數下降。既往研究表明，膿毒癥造成的血小板減少癥與患者死亡率有相關性[14-15]，Ree等[16]發現膿毒癥相關的血小板下降會增加新生兒病死率。目前血小板計數已被納入評估膿毒癥病情嚴重程度的SOFA評分，在臨床上得到廣泛應用。

膿毒癥休克是嚴重膿毒癥的一種類型，主要表現為循環障礙，其死亡率高，通過早期發現、準確評估病情及早期干預治療，能有效改善患者預后[3]。Thiery-Antier等[8]研究發現，在明確診斷膿毒癥休克后24 h內血小板計數<100×109/L患者的死亡率更高。然而，臨床上可觀察到部分膿毒癥休克并最終死亡的患者，存在病程早期血小板計數正常但短時間內迅速下降的現象。Vincent等[6]將膿毒癥患者血小板減少>30%作為膿毒癥引發的凝血病的診斷標準之一，進一步研究發現膿毒癥引發凝血病與患者死亡率密切相關[17]。在我們的研究中，以膿毒癥休克診斷前后48 h之內血小板下降比例>30%作為分組參考標準，排除臨床中常見的導致血小板減少的疾病后，發現血小板下降比例>30%患者的28 d累積生存率要低于血小板下降比例<30%的患者；并且，將血小板下降比例>30%作為對疾病預后的判斷指標，在特異性方面優于以血小板計數<100×109/L作為指標。針對我們收集的數據，如果使用血小板下降比例>16.5%作為判斷預后的指標，其對死亡結果預測的敏感度和特異性均優于使用血小板計數。因此，我們認為在膿毒癥休克早期，使用血小板下降比例作為預測病情嚴重程度和死亡率的指標，有一定的臨床應用價值。

由于本試驗為單中心研究，收集病例資料時間跨度較長，因此在對患者治療方法上可能因受限于當時對疾病的認知，存在一定程度的不一致性，從而可能影響28 d累積生存率的評估。此外，本研究樣本量較少，在統計學方面可能產生偏差。因此，血小板下降比例作為評價膿毒癥休克預后的早期指標需要進一步采取多中心、更大樣本量的研究進行評估分析。