微球囊壓迫術治療三叉神經痛的日間手術管理實踐

王曉巖，姜悅，劉菲，王靜

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院醫務處,北京 100070)

提升醫療服務質量，改善人民群眾就醫體驗，是深化醫藥衛生體制改革的必然要求，對于提高患者滿意度、和諧醫患關系具有積極的意義。日間醫療作為一種高效、快捷的醫療服務模式，有利于減少患者治療前等待時間、縮短無效住院時間，能夠有效緩解患者積壓、充分提高床位周轉率、減輕患者經濟負擔[1-3]。

日間醫療可以分為日間手術、日間化療、日間介入。根據中國日間手術合作聯盟規定，日間手術是指需要住院實施手術的患者于當天入院、當天手術，術后經觀察短時間出院的治療模式[1]。得益于微創外科、麻醉技術和術后康復技術的發展，近 20年來日間手術發展迅速[4]。與傳統住院手術相比，日間手術是一種新的服務模式，能使服務流程進一步優化，服務效率明顯提高，醫療資源效益擴大，服務成本降低[5]。我院從2017年開始建立和完善經皮穿刺微球囊壓迫(PBC)半月神經節治療三叉神經痛的日間手術模式的運行流程，歷經2年探索，取得了較好效果，大大提升了患者的就診滿意度。

1 選擇微球囊壓迫術治療三叉神經痛作為日間手術管理的背景

三叉神經痛以患側面部三叉神經支配區域內陣發性、閃電樣、劇烈疼痛為臨床表現，多見于中老年人。我國正逐步邁向老齡化社會，三叉神經痛的患病人數將日益增加。藥物保守治療無效時，患者的生活質量將受到嚴重影響，應盡早進一步治療改善患者癥狀。

目前，保守治療無效的三叉神經痛患者可選擇行開放性手術或毀損性介入治療。開放性手術即微血管減壓術，通過切開顱骨、從三叉神經處移除或分隔開多種血管結構(常是擴張的小腦上動脈)解除血管對于三叉神經的壓迫達到治療目的。但手術存在發生腦脊液漏、腦梗死、顱內血腫、無菌性腦膜炎，聽力損失等并發癥的可能[6],且高齡、虛弱或有合并癥的患者難以耐受此類手術。

三叉神經痛的毀損性介入治療包括射頻熱凝術、球囊壓迫術和伽馬刀等[7-10]。經皮穿刺微球囊壓迫術(PBC)治療三叉神經痛最初由Mullan等[11]在上世紀80年代初期首先報道。PBC是一種毀損性介入治療，通過球囊壓迫半月神經節,一方面選擇性損傷了傳導痛覺的無髓細纖維，阻斷了痛覺沖動的傳入；另一方面解除了半月神經節局部可能存在的神經卡壓，達到治療三叉神經痛的目的。PBC技術具有安全有效、操作簡便、術后恢復快、并發癥少、住院時間短等優點，在歐美國家已廣泛開展。

PBC技術在我國開展較晚，現有文獻報道該技術的平均住院日為5～6 d[12-13]。早在2010年，我院即報道了經皮穿刺半月神經節治療三叉神經痛的日間手術效果及護理策略[14]。迄今為止，射頻治療成為我院常規開展的日間手術。PBC技術與射頻熱凝術的治療靶點均為半月神經節，兩種手術的穿刺路徑一致，因此具有開展PBC日間手術的基礎。

2017年在醫務處的統一協調下，我院召開了相關科室即疼痛科、麻醉科、手術室和放射科的協調會議，制定了各科室的臨床診療規范，為PBC日間手術進行了前期的準備。通過前期的周密策劃和準備，成功開展了PBC日間手術治療頑固性三叉神經痛，即患者當日來院、當日手術和當日出院的治療模式。

2 日間手術的管理模式

2.1 收治對象 選擇疼痛科門診就診的、常規藥物保守治療無效、術前疼痛數字評分(NRS)大于7分、拒絕或不適宜接受微血管減壓術的三叉神經痛患者80例進入本研究。排除標準:術前檢查不正常、穿刺部位有感染、既往有精神系統疾病、既往有麻醉藥物濫用史。臨床研究方案通過醫院醫學倫理委員會的批準。

2.2 日間手術運行模式及效果評估

2.2.1 術前準備 所有患者在門診完成術前評估和準備。術前檢查包括血常規、肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖、胸片和傳染病檢查。評估患者的合并疾病狀況，進行充分的術前準備。臨床醫生向患者說明微球囊壓迫術的過程、治療效果和毀損性治療可能的副作用后，患者簽署知情同意書。

2.2.2 圍手術期的流程 疼痛科醫生提前一天電話通知患者，并將編輯好的短信發給患者及家屬。短信內容涉及患者來院時間、禁食水時間、攜帶的證件、辦理日間住院手續的流程等注意事項,便于患者做好術前各項準備。同時，疼痛科醫生與放射科預約好手術時間，向麻醉科和手術室遞交手術通知單，請麻醉科和手術室做好相應的準備。手術當日患者按照住院流程到住院處辦理住院手續，疼痛科醫生進行日間病歷的書寫。

麻醉科醫生于術前2小時開始準備術中應用的麻醉機、監護儀、吸引器、術中行全身麻醉和喉罩置入所需物品等。手術室準備手術車、術中消毒液體、術中所需敷料等。放射科于術前1小時開始打開紫外線燈進行消毒。疼痛科護士配置術中需要的靜脈用液體，為患者開放靜脈通路。疼痛科醫生陪同患者到達放射科擬行PBC手術的CT檢查室。

紫外線消毒結束后，患者仰臥于CT掃描床,持續監測生命體征。于靜脈麻醉誘導下置入喉罩，連接呼吸機進行機械通氣。穿刺點及穿刺路徑采用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。在CT引導下成功穿刺卵圓孔、將微球囊置入患者患側Meckel's腔。注射造影劑0.5～1.0 mL并壓迫3～4 min后排空球囊，與刺探針一并撤出，壓迫穿刺點5min后貼無菌敷料[15]。術畢停靜脈麻醉藥，待患者呼之睜眼后拔除喉罩送回麻醉后恢復室。患者在麻醉后恢復室繼續觀察直至神清語利、正常步行后辦理出院手續離院。

2.4 醫療運行管理 按照醫療核心制度進行嚴格管理，建立標準化診治流程，嚴格實行主任醫師、主治醫師查房制度、術前討論評估等管理制度。通過書寫電子病歷進行病歷規范化管理，并及時歸檔保存，做好復診、隨診等工作。

3 日間手術管理的經驗

3.1 充分評估，選擇合適的病種納入日間手術管理 我院是以神經科學為特色的綜合醫院，三叉神經痛患者病源充足。由醫務部門組織相關學科進行充分的評估論證，專家組認為PBC手術可以納入日間手術管理。各學科在醫務部門領導下進行了流程梳理，制定出規范的流程，保證日間手術順利開展。從治療效果看，本研究的80例患者治療后1月、3月、6月及1年時NRS評分顯著低于治療前(圖1)，PSS評分顯著高于治療前(圖2)，患者滿意度明顯提高。

注：與治療前比較，aP<0.01

圖1PBC治療前后患者NRS評分的變化

注：與治療前比較，aP<0.01

圖2PBC治療前后患者PSS評分的變化

PBC手術是一種神經毀損術，術后73例患者出現不同程度患者面部麻木，隨著時間的推移麻木的程度逐漸減輕。66例患者出現患側咀嚼肌力量下降。除了上述三叉神經毀損后遺癥外，未見嚴重術中及術后并發癥，說明手術安全有效，進行日間管理切實可行。

3.2 患者的住院時間短、費用消耗低 目前，三甲醫院的床位緊張問題仍然難以解決。本研究中患者入院期間不需要專門安排床位，因此，不會受到醫院床位數不足的限制。通過流程改善，每位患者完成術前評估和準備后，在相關科室的配合下能夠盡快安排手術治療，本研究中平均術前等候時間(1.47±0.91)d。三叉神經痛患者如接受微血管減壓術治療只能收住院，受到床位不足等多方面因素限制，目前我院微血管減壓術的術前等候時間較長，住院后的平均術前等候時間約為5 d。開展PBC日間手術的患者所有術前檢查、評估和準備工作均于門診完成。住院后平均(4.22±1.77)h即可進行手術治療。手術后平均(1.96±0.83)h患者即可出院。因此，日間手術管理模式顯著提高了臨床醫療的效率。

3.3 合理高效運用治療儀器設備 PBC手術需要在CT檢查室進行治療。術中CT引導可顯著提高穿刺和置入球囊的成功率。在手術前疼痛科醫生與CT室技術人員已充分溝通，確定好時間，利用CT檢查的相對寬松的時間段見縫插針、高效地完成PBC手術，可以大大提高CT設備的使用效率，避免出現機器等人的局面。

3.4 提高各項績效指標 開設日間手術可以有效分流患者，提高病房使用率、增加出院人數，同時縮短平均住院日。有利于多收疑難、危重患者，并由此使各種設備、儀器等醫療資源充分發揮作用，產生良好的經濟效益和社會效益。

4 討論

4.1 開展日間醫療的主要原則 開展日間醫療需要醫院主管部門的理解與支持。醫院管理者需以精細化管理理念為指導，在有限的內外部條件下，通過流程再造，讓有限的醫療資源發揮更大的效益。此外，日間手術模式能夠提高醫院管理及運營的效率，但這種效率的提高必須以保證醫療質量及患者安全為前提[16]。

4.2 慎重選擇日間手術病種 醫院開展日間手術的病種范圍，應結合醫院的優勢學科，選擇以微創技術為主、技術成熟、手術風險小、并發癥發生率低且患者條件良好的病種術式。近年來醫療技術，尤其是微創外科技術的迅猛發展，麻醉及麻醉復蘇技術日臻成熟，為日間手術的發展提供了技術上的保障。中國日間手術合作聯盟在2016 年首批推出56 個適用于日間手術的病種。我院疼痛科根據學科優勢和特點，選擇三叉神經微創手術作為日間管理取得了良好的效果。

4.3 規范日間醫療服務制度與流程 日間手術患者要在門診完成所有術前常規檢查。醫務人員在日間醫療流程中,必須嚴格執行醫療核心制度，完成術前準備、手術談話、麻醉談話、手術患者身份確認、手術部位確認等相關常規程序；手術后嚴格執行主刀及相關手術科室負責制，手術當日患者夜間安全由所在科室值班醫師負責處理相應緊急情況。對正常出院患者，科室設置專門人員，分別在出院后1、3、14、31 d進行電話隨訪和宣教，并登記安排復診預約。對日間手術應實行全程管理，手術患者在院前、院中、院后每一個環節都處在組織有效的管理之下，使整個過程形成一個嚴密封閉的網絡，以動態、持續的方式向患者提供醫療衛生服務[17]。

4.4 日間醫療服務展望 日間醫療是一種以患者為中心，介于門診與住院之間的診療模式，是對傳統醫療模式的補充，也是生物-心理-社會醫學模式發展的具體體現，能滿足患者對快捷方便醫療服務的需求，因此具有廣闊的發展空間。隨著我院日間醫療運作的日趨完善，我們將逐步拓展日間手術的范圍。通過日間醫療模式能夠部分緩解患者看病難、看病貴的問題。日間醫療模式符合“安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”要求。但日間醫療的開展對整個醫療團隊，包括手術醫師、麻醉醫師、護理人員、管理人員等提出了更高的醫療要求與責任要求[18]。同時，應進一步完善我院日間手術管理系統。通過對日間手術各個節點的關鍵信息進行全過程管理，是使數據鏈條更清晰，確保資源合理配置，從而提高手術效率[19]。

開設日間病房能有效分流患者，提高住院床位的周轉次數和使用率，使病房床位空出多收疑難、重癥患者。日間病房的開展使各種設備、儀器等醫療資源充分發揮作用。開設日間病房不但能減輕患者的經濟負擔和拓展人性化服務內涵,而且能使醫院產生很好的社會效益和經濟效益。