三維超聲成像判斷老年人膀胱癌浸潤程度及分期

王川予，陳秀華，范小晶，劉媛，王建龍，何淑蓉，郭發金

(北京醫院，a 超聲科,b 泌尿外科,c 病理科 國家老年醫學中心，北京 100730)

膀胱癌是泌尿系腫瘤中發病率第一位的腫瘤，占男性全身所有腫瘤的6%～8%，女性的2%～3%。老年患者多見，且男性發病率高于女性。膀胱癌準確的臨床分期對膀胱癌的治療及預后有重要的指導意義[1]。一直以來，膀胱鏡作為診斷膀胱癌的“金標準”，被廣泛應用于臨床，但膀胱鏡是一種有創的侵入性檢查，可出現尿道損傷、感染等并發癥；還可因老年患者前列腺增生、尿道狹窄等局部原因而無法進行膀胱鏡檢查[2]。超聲檢查是臨床最常用的膀胱癌檢查方法，隨著超聲技術的發展，三維超聲已經廣泛應用于臨床，利用先進的三維超聲成像(簡稱3D)及三維超聲斷層顯像(簡稱3D/CT)技術，可以清晰顯示膀胱腫瘤的細節，對老年人膀胱癌的檢出率及膀胱癌侵犯膀胱壁層次，即T分期方面顯現出越來越多的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年6月期間于我院住院的老年膀胱癌患者42例，其中男性32例，女性11例；年齡范圍60～82歲，年齡(68.23±9.46)歲；血尿20例，尿頻、尿急、尿痛2例，無癥狀常規體檢發現20例；病灶大小7 mm×6 mm至32 mm×34 mm。所有病例均經手術或膀胱鏡切除和病理檢查。

1.2 儀器 采用PHILIPS IU22 G-4型彩色多普勒超聲診斷儀，二維超聲成像探頭頻率、三維超聲成像容積探頭頻率5～7 MHz。

1.3 方法 檢查前囑患者飲水，待患者尿意明顯且膀胱充盈狀態下，仰臥位進行常規超聲檢查，觀察腫瘤的位置、大小、范圍、形態，再用彩色多普勒超聲觀察腫瘤血流信號分布情況、頻譜多普勒測量血流動力學參數，最后觀察腫瘤對膀胱壁的侵犯層次(黏膜層、肌層、漿膜層)。

彩色多普勒超聲觀察時，在清晰顯示二維超聲圖像的基礎上，啟動3D鍵，囑患者屏氣，采集圖像并儲存，整個掃查過程中探頭輕放加壓固定，如中途有移動或陰影出現，則重新進行圖像采集。圖像采集完畢后，選取圖像進行三維重建，重建過程3～5 s，至出現三個軸面(X、Y、Z軸)的重建圖像后進行進一步的調節，并測量腫瘤的體積。選取腫瘤全面觀的超聲圖像進行三維重建。啟動islice鍵(三維斷層顯像功能)進行3D/CT，按需要調節切面的層厚及層厚間隔，對腫瘤病灶進行X、Y、Z三個軸面上薄層厚為1 mm的斷層顯像，以便更連貫、清晰的顯示腫瘤對膀胱壁層次的浸潤程度。

后處理方法用多平面重建(MPR)，曲面重建(Curve)和容積重建(VR)。由兩位醫師對檢查資料進行分析，根據國際同意的TNM分期標準對膀胱癌進行術前臨床分期，以術后病理結果為金標準，將分期結果與術后病理分期結果進行對照，并進行統計分析。

2 結果

2.1 三維超聲對膀胱癌T分期的判斷標準 T1期：腫瘤基底部局限于黏膜層，超聲顯示腫瘤附著基底部與膀胱壁黏膜的高回聲相連，肌層低回聲帶顯示完整，膀胱外壁(漿膜層)高回聲無改變(圖1)。

T2期：腫瘤基底突破黏膜層，與肌層相連，分界模糊，腫瘤基底部肌層回聲帶不連續，甚至局部回聲更低，肌層有局限性增厚，但漿膜層高回聲連續性尚完整，也無遠處轉移(圖2)。

T3期：腫瘤基底部侵及深肌層，肌層的低回聲帶中斷，不連續，但漿膜層高回聲帶連續性好(圖3)。

T4期：腫瘤基底寬，膀胱壁各層均受侵犯，連續性中斷，向膀胱周圍、前列腺侵潤和(或)盆腔淋巴結腫大(圖4)。

圖1 T1期膀胱癌瘤體僅限于黏膜層

圖2 T2期膀胱癌瘤體侵犯局部膀胱壁淺層

圖3 T3期膀胱癌瘤體侵犯至漿膜層

圖4 T4期膀胱癌瘤體侵犯至膀胱壁外

2.2 42例膀胱癌3D/CT與術后病理分期比較結果 42例膀胱癌3D/CT與術后病理分期比較見表1。

表1 膀胱癌42例3D/CT與術后病理分期比較結果

注：總符合率為85.7%

3 討論

膀胱癌作為一種泌尿系甚至全身高發的惡性腫瘤之一，有不斷增高的趨勢。因其臨床癥狀與腫瘤的惡性程度常不成正比，因此及時診斷膀胱癌對早期外科干預具有重要的意義。目前，尋找安全方便、可重復的非侵入性診斷膀胱癌的方法已成為國內外泌尿外科及影像科醫生的研究熱點[3]。近年來，超聲3D技術有了長足的進展，在越來越多的疾病診斷中占據了重要的位置。超聲3D以空間X、Y、Z三個軸面上(即橫斷面、縱斷面及冠狀面)多幀二維超聲圖像為基礎,通過電子計算機技術進行數據處理、儲存，最后加以圖像重建而成,能真實地再現組織器官的三維立體形態及結構[4-5]，可以任意角度對膀胱腫瘤模擬剖切，多方位觀察膀胱腫瘤的大小、位置、侵犯膀胱壁的層次及其與輸尿管開口處的空間位置關系等[6]。

本研究探討了三維超聲在42例膀胱癌分期中的應用，結果三維超聲提示膀胱癌的分期與病理分期的總符合率為85.7%，高估7.1%，低估7.1%，但對T3、T4期膀胱癌的判斷準確率為100%。對T1期膀胱癌高估14.3%，對T2期低估33.3%，分析導致誤差的原因可能是膀胱黏膜層與肌層緊密相連，在常規圖像大小模式下難以辨認，克服誤差的途徑是把圖像局部放大，在放大模式下進行三維圖像分析。有研究證實經陰道或經直腸超聲判斷膀胱癌術前分期的符合率達90%，但我們認為腔內超聲難以顯示膀胱壁的全貌，對膀胱頂壁、側壁腫瘤以及膀胱多發腫瘤難以探及和評估，常導致漏診。

中國已經步入老齡化社會，臨床各個學科都在積極尋找更適合老年人的診療手段。迄今為止，膀胱鏡仍是膀胱癌診斷的“金標準”，它可以直接觀察病灶的形態、大小以及發生的部位，且能在直視下進行活檢，作出病理診斷，其診斷的敏感性和特異性均較高。但膀胱鏡檢查是一種有創的侵入性手段，有一定的局限性(如前列腺增生、尿道狹窄等均可影響檢查)。反復的膀胱鏡檢查會給老年患者造成較大痛苦，還可能出現一些并發癥，如感染、尿道損傷、膀胱穿孔等并發癥。部分老年人體質較弱，不能耐受膀胱鏡檢查導致檢查失敗尤其。而且膀胱鏡本身并不能對膀胱癌侵犯膀胱壁的層次和膀胱壁外組織臟器受侵犯程度作出判斷。三維超聲可作為膀胱癌篩查的首選方法，特別是無創、實時、動態記錄掃查的全過程，患者無任何不適，又可提供病變的性質和分期。同時我們發現，腫瘤的大小與分期無關，本組資料中最小的1例腫瘤，患者無任何不適，腫瘤大小僅7 mm，三維超聲發現病灶后，提示T2期膀胱腫瘤，并經病理證實。但對于腸道氣體較多、或過于肥胖的患者和較小的盆腔淋巴結轉移病灶，三維超聲的應用則具有明顯的局限性。