多指標聯合預測陣發性心房顫動導管消融術后復發的研究

游楊楊，蘇浩，徐健，朱紅軍，沈偉，周曉娟，周足金，張理想

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)心血管內科，合肥 230001]

在臨床工作中心房顫動是最常見的心律失常之一，它往往增加患者的死亡、卒中和血栓風險[1]。由于心房顫動可以引起心房有序電活動消失從而血流動力學發生改變使得患者血栓栓塞如腦卒中以及心力衰竭等心腦血管事件增加，嚴重者甚至引起患者致殘及致死。心房顫動目前的治療方法有藥物治療和導管消融治療。若僅僅應用電復律和抗心律失常藥物治療心房顫動，心房顫動的復發率可以達到40%～50%[1]。許多研究已經證實導管消融優于藥物治療，以及導管消融在陣發性和持續性心房顫動患者中竇性心律維持的優越性[2]。本研究旨在探討陣發性心房顫動導管消融術后1年內心房顫動復發的相關因素以及應用多指標聯合預測陣發性心房顫動術后復發的預測模型以及各單一指標的預測效能。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取2016年6月至2018年1月于我科行陣發性心房顫動消融手術患者共318例。復發組50例為觀察組，未復發組268例為對照組。

1.2 納入與排除標準 納入標準：術前經食管心臟彩色多普勒超聲明確左心房無血栓形成，無心房顫動射頻消融手術禁忌證。排除標準：(1)未經控制的甲亢，(2)嚴重肝腎功能不全，(3)血小板嚴重減少，(4)嚴重感染難以糾正，(5)急性心肌梗死，(6)難以糾正的心力衰竭，(7)死亡或失聯。

1.3 方法 患者在清晨空腹采集血樣行血常規、球蛋白、血清游離三碘甲腺原氨酸 (FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)等指標檢測，采用心臟彩色多普勒超聲機進行左房舒張末內徑、左室舒張末內徑、左室射血分數、肺動脈壓力以及左房容積指數測定。采用雙平面-長度法計算左房容積。左房容積指數采用左房容積除以標準化體表面積方法。

1.4 手術過程 三維標測系統輔助下行心房顫動消融術，常規消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后采用Seldinger技術穿刺，經左側股靜脈放置標測導管于冠狀靜脈竇及心室電極，若左側股靜脈畸形，則穿刺右側股靜脈。經股靜脈植入兩根SWARTZ鞘管，沿鞘管送入房間隔穿刺針先后穿刺房間隔，將長鞘送至左心房，沿鞘將大頭消融導管和標測電極送入左心房，在三維系統下進行左心房三維解剖結構重建，后行環肺靜脈前庭線性消融，溫度和功率分別為43 ℃，30～35 W，鹽水流速17～30 mL/min，放電間歇2 mL/min。雙側肺靜脈完全隔離后，如果心房顫動無法轉復為竇性心律，進行伊布利特藥物轉律或同步電復律將心房顫動轉復為竇性心律。竇性心律下行單極指導下左房電壓標測，根據電壓情況再決定是否行線性消融。最后常規電生理檢查排除是否合并有旁道或房室結雙徑路等。

1.5 術后處理以及隨訪 術后12 h內行常規12導聯心電圖檢查明確是否為竇性心律。術后服用華法林或新型口服抗凝藥物至少3個月，3個月后根據患者CHADS2評分評估是否繼續抗凝治療。若應用華法林抗凝需監測國際標準化比值，控制在2.0至3.0之間。術后3個月常規服用胺碘酮 0.2 g，1天1次，質子泵抑制劑1個月。自患者出院開始進行隨訪，包含電話和門診隨訪。1個月、3個月、6個月及1年隨訪，每次隨訪行十二導聯心電圖檢查以及24 h動態心電圖檢查。1年內如有心悸黑曚暈厥胸悶等癥狀出現時需行普通心電圖以及動態心電圖檢查。

1.6 復發標準 消融術后1年內發生心房顫動、心房撲動或房速，如持續時間大于等于30 s考慮為復發，包含空白期。

1.7 觀察指標 (1)術前患者性別、年齡、是否有高血壓及糖尿病。(2)術前患者左心房內徑(LA)、左室舒張末內徑(LV)、左室射血分數(EF)、左房容積指數(LAVI)、肺動脈壓力(SPAP)。(3)術前FT3、FT4、TSH、球蛋白(Glb)、尿酸(UA)和中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共完成隨訪316例患者。兩組性別、年齡、高血壓和糖尿病發生例數差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組各項觀測指標比較 各觀測指標比較前均行正態性檢驗。左房內徑和左房容積指數為正態資料，采用t檢驗。其余變量采用秩和檢驗。比較結果顯示：左房內徑、左房容積指數、中性粒細胞/淋巴細胞比值和尿酸差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項觀測指標比較

注：LA為左心房內徑，LAVI為左房容積指數，LV為左室舒張末內徑，EF為左室射血分數，SPAP為肺動脈壓力，Glb為球蛋白，UA為尿酸，FT3為血清游離三碘甲腺原氨酸，FT4為血清游離甲狀腺素，TSH為促甲狀腺激素，NLR為中性粒細胞/淋巴細胞比值，下表同

2.3 多因素綜合分析 建立非條件logistic回歸模型，以本次研究的兩組資料為樣本，以心房顫動復發狀況為應變量，賦值1=復發，0=未復發。以前述單因素分析(表1，表2)中P<0.10的指標/因素為自變量。選擇了LA等多個指標作為自變量。此外，為提高統計效率并使回歸結果清晰，經對當前資料的研判，將部分為連續數值的自變量，按兩組合并后的中位數進行分段(分層)，轉化成兩分類變量。

回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果：共有左房內徑、左房容積指數、中性粒細胞/淋巴細胞比值等3個變量被保留入回歸方程(P<0.05，OR>1)。提示：左房內徑(偏大)、左房容積指數(偏大)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(偏高)為心房顫動復發的危險因素。見表3。

表3 心房顫動復發的危險因素的logistic回歸分析

2.4 ROC和AUC分析 根據前述logistic回歸結果，對LA、LAVI及NLR三個指標行關于心房顫動復發的預測診斷價值分析，并基于logistic回歸進行三指標的聯合應用。其中，以logistic回歸為基礎的聯合LA、LAVI和NLR的logistic方程為：logit(P)=-13.824+0.093×LA+0.186×LAVI+0.948×NLR。各ROC和AUC分析結果見表4～6和圖1。

表4 LA、LAVI及NLR診斷心房顫動復發的ROC分析

注：AUC為曲線下面積，下圖同

表5 LA、NLR和LAVI三者的AUC比較

表6 聯合指標分別與LA、NLR和LAVI的AUC比較

圖1 LA、LAVI及NLR診斷心房顫動復發的ROC曲線圖

3 討論

近來研究認為心房顫動射頻消融術優于單純藥物治療[2]，肺靜脈電隔離已成為陣發性心房顫動消融治療的基礎，但是射頻消融術后一定的復發率一直困擾著臨床醫生。本研究入組的318例患者中有50例患者復發，復發率為15.7%。迄今為止，心房顫動射頻消融術后復發相關因素仍未十分明確。

心房顫動的發生過程涉及心房的電重構以及結構重構[3]。心房顫動可以引起左心房的結構重構，而左心房結構重構可以促進心房顫動的發展。左心房的結構重構是由于心肌細胞肥大、變性以及心肌纖維化，并且結構重構的左房可以進一步使得心房電重構，使得心房顫動易于發展及復發。有學者發現在心房顫動患者中，心房結構重塑和心房顫動患者死亡率的增加相關[4]。左心房擴張是心房結構重塑的一個重要環節。左房內徑以及左房容積指數均可以反映左房結構重塑。目前已有大量研究證實左房內徑是心房顫動射頻消融術后復發的一個預測因子[5]。并且有學者認為左房大小為心房顫動患者肺靜脈隔離術后復發一個預測因子[6]。一項Meta分析包羅3 750例患者22項研究，結果發現心房顫動射頻消融后心房顫動復發組比未復發組左房內徑平均增加1.87 mm，擴大的左房增加環肺靜脈隔離術后心房顫動復發的風險[7]。Cheng等[8]研究亦發現接受肺靜脈隔離的陣發性心房顫動患者增大的左房內徑有更高的房性心律失常復發率。此外，Montserrat等[9]發現左房的大小和功能是首次以及二次心房顫動射頻消融手術成功的預測因子。本研究發現左房內徑是陣發性心房顫動術后的危險因素，和上述研究一致，且左房內徑預測陣發性心房顫動術后復發的靈敏度為0.560，特異度為0.724。

左房容積指數為左房容積經過體表面積的校正所得出的指標可以很好地反映左房結構重塑。有些學者通過Meta分析統計結果顯示心房顫動射頻消融后復發的患者左房容積指數更高，且左房容積指數可以預測心房顫動射頻消融術后心房顫動的復發，為心房顫動復發的危險因素[5]。還有學者研究發現心房顫動消融術后復發組左房容積指數高于未復發組，左房容積指數是肺靜脈隔離術后心房顫動復發獨立的預測因子[10]，均與本研究結果一致。且本研究發現左房容積指數預測的靈敏度為0.900，特異度為0.716。

此外，大量研究顯示炎性反應是心房顫動射頻消融術后復發的重要因素，NLR作為炎癥和氧化應激的一項指標，成為近年來的研究熱點。有學者對251名心房顫動患者進行冷凍消融術，結果發現心房顫動復發者比未復發的患者NLR高，術前NLR和左心房內徑為冷凍消融術后心房顫動復發獨立的預測因子[11]。另有學者納入379名接受導管消融的心房顫動患者，發現NLR和左心房內徑為心房顫動復發獨立的預測因子[12]，均和本研究的結果相一致，提示可以應用NLR對心房顫動消融術后復發進行預測。本研究發現NLR預測的靈敏度為0.660，特異度為0.951。

本研究通過ROC曲線下面積比較發現NLR比左房內徑預測心房顫動復發效能高，左房容積指數比左房內徑預測心房顫動復發效能高，而NLR與左房容積指數相比差異無統計學意義。并且通過ROC曲線對于聯合指標模型進行效能評估，結果顯示聯合指標的AUC大于NLR、左房內徑和左房容積指數任何單一的指標，由此可見聯合指標比NLR、左房內徑和左房容積指數對于心房顫動射頻消融術后患者復發的預測效能都大。可以應用聯合指標更加準確地評估陣發性心房顫動患者導管消融術后復發的風險，指導臨床制定用藥策略。

綜上所述，可以應用中性粒細胞/淋巴細胞比值、左房內徑以及左房容積指數對陣發性心房顫動患者術后復發進行預測，從而更好地指導臨床的用藥方案。此外。本研究發現應用聯合指標對心房顫動復發進行預測，比單一的指標預測效能均高，可以更加準確地預測心房顫動的復發。但是此研究樣本量較少，仍需要更大樣本量的研究來尋找心房顫動復發的相關因素，以驗證研究結果的一致性，更好地為臨床服務。