單次亞麻醉劑量氯胺酮對乳腺癌根治患者術后早期情緒及恢復質量的影響

李萬紅，韓明明，侯濤，李娟，翟明玉

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)麻醉科,合肥 230001]

世界癌癥發病率及死亡率統計數據顯示，乳腺癌是最常見的影響女性健康的惡性腫瘤之一[1]。在中國，女性惡性腫瘤發病第1名即是乳腺癌[2]。乳腺癌患者常承受很大的心理負擔,包括癌癥診斷本身的不確定性、死亡威脅及術后外形改變等，故而圍術期更容易出現焦慮和抑郁情緒，這將影響患者術后恢復質量甚至遠期療效[3-4]。氯胺酮是NMDA受體阻斷藥，可選擇性抑制丘腦內側核阻滯脊髓網狀結構束的上行傳導興奮邊緣系統，既往有研究指出，亞麻醉劑量氯胺酮單一給藥就能快速產生明顯的抗抑郁和抗焦慮作用[5-6]，其抗抑郁機制可能與氯胺酮快速增強mTORC1信號傳導、增加突觸數并增強突觸傳導功能有關，同時氯胺酮能改變與獎勵和動機相關的大腦回路活動，并且這些改變可持續一周以上[7-9]。本研究擬觀察乳腺癌根治術患者單次給予亞麻醉劑量氯胺酮對術后早期抑郁和焦慮及恢復質量的影響，探討氯胺酮能否用于乳腺癌根治術患者治療術后抑郁及焦慮情緒反應。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院收治的80例擇期擬行乳癌根治術患者，ASA分級I到Ⅱ級，體質指數(BMI)18～30 kg/m2，年齡18～60歲。采用隨機數字表法將80例患者分為氯胺酮組(Ket組)和對照組(Con組)，每組40例。所有患者均簽署知情同意書,研究方案經我院醫學倫理委員會批準。排除標準：(1)對氯胺酮或阿片類藥物過敏者；(2)合并精神疾病或者術前即有理解能力下降的患者；(3)術前已進行化療。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術間后均給予相同的麻醉方式。實驗所用的氯胺酮(0.5 mg/kg)加入至50 mL 0.9%氯化鈉注射溶液，并由不參與觀察記錄實驗數據的專門研究人員裝入外觀相同的注射器內，給藥者及患者均不知曉注射器內有無含有氯胺酮,全身麻醉誘導后在20 min內泵完，待所有數據收集結束后揭曉分組情況。在手術進行到要縫皮時，所有患者靜脈注射羥考酮0.5 mg/kg，阿扎司瓊20 mg和地塞米松5 mg。

1.3 觀察指標 分別在術前1 d以及術后第3天選擇抑郁自評量表(SDS量表)[10]和焦慮自評量表(SAS量表)[11]評估患者情緒。術后恢復質量評估采用40項恢復質量評分量表(QoR-40量表)[12]。此外，術后2 d內觀察并記錄患者的數字評分法(NRS)疼痛評分，當NRS評分≥4分時給予2 mg羥考酮，記錄為一次補救鎮痛。記錄術后喉罩拔除時間、復蘇室內是否發生譫妄或躁動。記錄在復蘇室期間的Ramsay鎮靜評分，頭暈、惡心、嘔吐、復視幻覺等不良反應。

1.4 統計學處理 (1)樣本量估算：采用PASSⅡ進行樣本量計算。本研究為成組定量設計，以SDS為主要療效，利用術前1 d與術后第3天的SDS評分差值作為依據計算樣本量。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者術前一般情況差異無統計學意義(表1)。

2.2 兩組患者SDS評分、SAS的評分及抑郁和焦慮的發生率的比較 術前1 d，兩組患者的SDS量表和SAS量表的評分差異無統計學意義。術后第3天，Ket組較Con組的SDS量表和SAS量表評分均明顯降低(P<0.05)。此外，術后抑郁和焦慮的發生例數及發生率，Ket組較之于Con組，均有較明顯的降低。見表2。

2.3 兩組患者術前1 d和術后第3天QoR-40評分的比較 兩組患者術前1 d的QoR-40評分量表中各內容評分及總評分差異無統計學意義。術后第3天的QoR-40量表評分中，Ket組身體舒適度評分、情緒狀態評分、心理支持評分、疼痛評分及總評分較Con組更高(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術后恢復情況 與Con組比較，Ket組術后2 d內補救鎮痛率有較明顯的降低。兩組Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義。兩組患者術后喉罩拔除時間、復蘇室內躁動及譫妄的發生率差異均無統計學意義。見表4。此外，復蘇室期間均無明顯惡心、頭暈、嘔吐、復視不良反應。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者SDS評分、SAS的評分及抑郁和焦慮的發生率的比較

表3 兩組患者術前1 d和術后第3天QoR-40評分的比較分)

表4 兩組患者術后恢復情況的比較

3 討論

本研究中氯胺酮劑量的選擇參考Loo等[13]和Glue等[5]。Loo等[13]研究發現，給予初始0.1 mg/kg氯胺酮滴定，按照0.1 mg/kg的梯度遞增至0.5 mg/kg，氯胺酮的抗抑郁作用隨著劑量的增加而增加。Glue等[5]研究發現，給予0.25、0.5、1.0 mg/kg的氯胺酮抗焦慮，0.25 mg/kg的氯胺酮即有抗焦慮作用，但持續時間很短，0.5和1.0 mg/kg的氯胺酮都有持續的抗焦慮作用，可副作用也隨著劑量的增加而表現出來。所以本研究氯胺酮的劑量選擇0.5 mg/kg。氯胺酮可升高血漿內去甲腎上腺素水平，引起血壓升高和心率加快[14]。為預防快速輸注氯胺酮引起的血壓和心率變化，我們將氯胺酮稀釋至50 mL，并持續20 min 泵完，可以避免給藥期間對血壓和心率的觀察[15]。

SDS量表[10]和和SAS量表[11]能夠反映受試者的抑郁和焦慮的主觀感受，因其簡單易行，在臨床上應用廣泛。本研究結果顯示，與Con組比較，Ket組術后第3天的SDS量表和SAS量表的評分均降低(P<0.05)，術后抑郁的發生率(Con組比Ket組:37.5%比55%)和焦慮的發生率(Con組比Ket組:45%比57.5%)有較明顯的降低，提示氯胺酮能夠降低乳腺癌根治患者術后早期抑郁和焦慮評分，減少抑郁和焦慮的發生，提高患者術后早期恢復質量。

QoR-40量表從患者疼痛、情緒狀態、自理能力、身體舒適度和心理支持五個方面評估患者術后的恢復質量[12]。本研究結果顯示，與Con組比較，Ket組術后第3天的QoR-40量表評分中疼痛評分、情緒狀態評分、身體舒適度評分、心理支持評分及總評分更高(P<0.05)。提示Ket組患者術后有更高的恢復質量，能更快的恢復正常生活，這應該與其有抗焦慮和抗抑郁作用有關。

有研究[16]顯示，氯胺酮具有減輕炎性反應、降低應激的作用，可用于預防性鎮痛。本研究結果顯示，與Con組比較，Ket組術后2 d內補救鎮痛率降低，說明氯胺酮可對乳腺癌根治患者發揮了鎮痛作用，進而減輕患者的抑郁和焦慮，提高患者術后恢復質量。氯胺酮興奮邊緣系統，常誘發噩夢、幻覺、譫妄、驚厥等多種擬精神病樣癥狀和認知功能損害，且與用藥劑量成正相關性，限制了臨床應用，本研究中未見頭暈、幻覺、譫妄、驚厥、復視等不良反應發生，這有可能與本研究使用的劑量是亞麻醉劑量有關[17]。