重度燒傷患者膿毒癥發生的影響因素及預后分析

王亞菲，趙永健，孫健

(南開大學附屬醫院·天津市第四醫院，天津300222)

燒傷是人們生產和生活中的常見損傷。重度燒傷患者由于存在較大范圍的皮膚破壞，皮下組織失去皮膚保護屏障暴露在空氣中容易受到病原菌的侵擾發生感染；且此時各器官處于應激狀態，炎癥細胞被過度激活釋放大量炎癥因子，從而發生嚴重炎癥反應，可導致膿毒癥的發生[1，2]。既往研究發現，燒傷后患者膿毒癥休克的發生率達40%，病死率達28.6%[3]。為了有效預防重度燒傷患者膿毒癥的發生，筆者收集124例重度燒傷患者的臨床資料，分析患者膿毒癥發生的危險因素，并探討膿毒癥患者預后結局與炎癥反應程度的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年7月～2018年7月在我科因重度燒傷入院治療的124例患者，男78例、女46例，年齡(42.25±12.56)歲；其中熱燒傷103例，化學燒傷17例，電燒傷4例，燒傷面積(50.96±12.69)%。住院期間發生膿毒癥49例與未發生膿毒癥75例。燒傷后膿毒癥診斷參照以下標準[4]：①體溫>39.0 ℃或<35.5 ℃(持續3 d及其以上)；②心率>120次/min；③白細胞計數>12.0×109/L或<4.0×109/L；④呼吸頻率>28次/min；⑤出現精神異常、煩躁、譫妄、消化道出血等癥狀。符合以上①～④中任何2項+⑤中任何一種癥狀結合細菌學陽性證據即確診膿毒癥。

1.2 資料收集分析 查閱病歷，記錄膿毒癥和無膿毒癥患者性別、年齡、燒傷原因、燒傷至入院時間、燒傷面積、是否存在吸入性損傷、入院首次手術時間、血漿降鈣素原(PCT)水平等,統計膿毒癥患者存活或死亡例數、發生燒傷至死亡時間、死亡患者中位總生存時間，比較膿毒癥存活、死亡患者血漿炎癥因子水平,分析燒傷患者發生膿毒癥的危險因素及膿毒癥患者的預后影響因素。

2 結果

2.1 燒傷患者膿毒癥發生的單因素分析 膿毒癥和無膿毒癥患者性別、年齡、燒傷原因、燒傷面積、吸入性損傷、入院首次手術時間、血漿PCT水平等臨床參數比較見表1。

表1 膿毒癥和無膿毒癥患者臨床參數比較

2.2 燒傷患者膿毒癥發生的多因素分析 多因素Logistic分析顯示，入院首次手術時間、血漿PCT水平、燒傷面積是重度燒傷后膿毒癥發生的獨立危險因素。入院后首次手術時間>2 d的患者發生膿毒癥的風險為首次手術時間≤2 d患者的5.944倍；燒傷面積大于50%患者發生膿毒癥的風險是面積小于50%患者的1.233倍；入院期間血漿PCT≥2 μg/L的燒傷患者其發生膿毒癥的風險是PCT<2 μg/L患者的4.031倍。見表2。

表2 膿毒癥發生危險因素的多因素Logistic分析

2.3 膿毒癥患者生存分析 膿毒癥49例患者，存活36例，死亡13例；死亡患者中位總生存時間為18 d(95%CI:14.33～21.67)，死亡時間為發生膿毒癥后9～40 d。膿毒癥死亡患者生存曲線見圖1。

2.4 膿毒癥存活和死亡患者血漿炎癥因子水平比較 死亡患者血漿炎癥因子IL-6、 IL-8、 TNF-α、 脂多糖(LPS)水平均高于存活患者，兩者比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

圖1 膿毒癥死亡患者生存曲線

表3 膿毒癥存活和死亡患者血漿炎癥因子

3 討論

隨著工業經濟的不斷發展，全球燒傷發生率均呈現逐年上升趨勢。據統計全球每年燒傷患者達到1 800萬，嚴重危害社會人類健康[5]。根據燒傷面積與波及組織的深度，燒傷可劃分為不同等級。成人重度燒傷是指燒傷面積超過全身皮膚組織的30%但不超過50%，或者Ⅲ度燒傷面積在10%～20%，或者無論燒傷面積多大但出現休克、燒傷合并其他嚴重類型傷害等情況。患者無論燒傷嚴重程度如何，均存在皮膚完整性破壞。對于重度燒傷患者，其皮膚嚴重破壞更嚴重，局部以及全身產生炎癥反應導致液體滲出，免疫力也大大降低，加之皮膚的天然抵御病原菌屏障作用被破壞，因此容易遭受外來病原菌的侵擾，引發更嚴重的繼發性損害。嚴重燒傷后最常見的并發癥為膿毒癥，其發病機制仍不夠明確，目前被臨床廣為認可的原因是局部以及全身感染引起的全身炎性反應綜合征。當感染發生，機體炎癥反應被激活，大量炎癥介質被釋放出來，并可通過各種放大效應，造成多個器官之間的連鎖反應[6]。膿毒癥一旦發生，患者病情急劇惡化，可在短時間內繼發膿毒癥休克，導致患者死亡。目前臨床對于膿毒癥的治療尚無特殊手段，因此預防燒傷后膿毒癥的發生至關重要[7]。

本研究回顧性分析了近3年本院收治124例重度燒傷患者，其中有49例患者在住院期間并發膿毒癥。單因素分析顯示，吸入性損傷、燒傷面積、入院首次手術時間、血漿PCT水平是患者發生膿毒癥的危險因素。燒傷患者吸入性損傷發生后，呼吸系統相關組織器官受損，患者肺通氣與肺換氣過程發生改變，肺組織氣液交換失衡而發生肺水腫，還可繼發肺不張與肺部感染，因此可誘發膿毒癥的發生，此時患者極易發生死亡[8]。但是，多因素Logistic分析顯示,吸入性損傷不是重度燒傷后膿毒癥的獨立危險因素，可能與其他混雜因素的干擾有關，因此，不能利用是否具有吸入性損傷單獨預測燒傷后膿毒癥的發生，必須結合其他因素共同預測。本研究發現，入院首次手術時間、血漿PCT水平、燒傷面積也是重度燒傷后膿毒癥發生的獨立危險因素。對于重度燒傷患者，入院后盡早手術清創處理可以及時預防并治療創面感染，減少燒傷創面毒性物質的吸收，降低組織器官損傷[9，10]。本研究顯示入院后首次手術時間>2 d的患者發生膿毒癥的風險為首次手術時間≤2 d患者的5.944倍，因此及時手術治療對預防發生膿毒癥有重要作用。燒傷面積是判斷燒傷患者病情嚴重程度的重要指標。燒傷面積越大，皮膚受損害越重，其屏障抵御功能越弱，就更容易受到病原菌的感染；且燒傷面積越大，患者炎癥反應癥狀越重[11,12]。本研究顯示，燒傷面積大于50%患者發生膿毒癥的風險是面積小于50%患者的1.233倍。血漿PCT水平往往可以反映全身感染的程度，其正常值一般低于0.5 μg/L。當機體發生全身感染時，其血漿水平迅速升高至2 μg/L，此可能與單核細胞等釋放內毒素和炎細胞因子增加有關，因此臨床上將PCT作為膿毒癥早期診斷的新指標[13]。相關研究發現，PCT不僅可以預測膿毒癥的發生，還可預測膿毒癥患者的預后；膿毒癥患者血漿PCT水平越高，其預后越差[14]。本研究顯示，入院期間血漿PCT≥2 μg/L的燒傷患者其發生膿毒癥的風險是PCT<2 μg/L患者的4.031倍。

膿毒癥患者極易發生膿毒癥休克，病死率極高，國內多家醫院報告特重度燒傷膿毒癥患者的病死率達58.9%。本研究發生膿毒癥患者49例，其中13例患者死亡，病死率為26.53%，低于臨床報道，此可能與樣本差異有關[15]。13例患者的死亡時間為發生膿毒癥后9～40 d，中位總生存時間為18 d。研究發現，燒傷后膿毒癥并發死亡與燒傷后炎癥反應的失控有關；加之機體處于應激狀態，組織器官中的炎癥細胞釋放大量炎癥介質如IL-6、IL-8、TNF-α、LPS等，患者可出現心肌抑制、血液高凝、高代謝等，最終可造成多器官功能紊亂，甚至誘發死亡。本研究顯示，膿毒癥死亡患者血漿IL-6、IL-8、TNF-α、LPS水平均高于存活患者，血漿炎癥因子水平較高患者預后差，進一步證實膿毒癥患者發生死亡與炎癥因子過度釋放有關。

綜上所述，重度燒傷后膿毒癥的發生率較高，燒傷面積大、入院手術治療不及時、血漿PCT水平高是患者發生膿毒癥的獨立危險因素。膿毒癥患者發生死亡與燒傷后大量炎癥介質釋放導致炎癥反應失控有關。