貴州省醫療保障能力綜合評價：基于TOPSIS、聚類、雷達圖實證研究

■ 王梓琪 肖思曲 程 雨 李 曦 羅 鵬 吳敬杰②

醫療保障建設作為國家衛生事業改革重點，是推動公共服務均等化、提升全民健康水平、直接關系全面小康進程的重要戰略舉措。2017年，為遏制因病致貧、返貧現象，貴州省全面落實基本醫療保險、大病保險、醫療救助、醫療扶助“四重醫療保障制度”。從整體實現程度來看，各地醫療保障建設已基本完成“低水平、廣覆蓋”，健全更加完善、高水平的醫療保障體系已成為下一階段建設的指導方針。但貴州的民族地區、貧困地區受限于特有的地理、人文環境，政策的實施與管理難度較大，城鄉差距懸殊，制度分設、城鄉分割、管理分離、資源分散的“四分”問題突出[1]。落后的區域經濟嚴重阻礙了當地醫療改革進程，醫療保障建設仍然滯后。

1 資料與方法

1.1 數據來源

文中數據主要來源于《中國統計年鑒》、《貴州統計年鑒》、貴州各市（州）《統計年鑒》、《人力資源和社會保障事業統計公報》以及社會保障局、衛生行政等部門的社會保險統計分析，衛生事業工作總結以及脫貧攻堅總結等。

1.2 指標選取

目前，通常主張將醫療保障能力定義為醫療費用或衛生費用占GDP的比重[2]。但該定義難以體現人群、資源等具體狀況，只有將人均醫療保障待遇、保障覆蓋面與醫療保障自身的制度結構等多項指標放在一起， 才能對國家或地區的醫療保障的實際水平做出客觀、全面的判斷與評價[3]。綜合文獻研究，認為評價醫療保障綜合能力應當包括經濟水平、醫療資源配置、政策保障以及醫療負擔程度等主要因素[2-6]。按照全面性、科學性、可行性原則，設計醫療保障綜合能力評價體系，共含15個指標，詳見表1、表2。

1.3 指標解釋

1.3.1 經濟保障。選取人均GDP（F1）衡量地區經濟發展水平高低。人均可支配收入是指刨除了個人繳納社會保障支出、稅收等項目的居民實際可支配金額。選取城鎮居民人均可支配收入（F2）、農村居民人均可支配收入（F3）兩個指標表示居民的收入情況。城鎮（鄉）居民醫療保健支出占消費型支出比例（%）（F4）、農村居民醫療保健支出占消費型支出比例（%）（F5）評價個人醫療保健意識與對自身健康重視情況。

1.3.2 醫療資源保障。衛生資源配置是衡量醫療保障水平的重要指標，衛生人力資源、醫療機構、床位資源的數量體現居民享受醫療服務的質量、便利程度、就醫的可選擇性等。選取每千人口醫療機構數（F6）、每千人口醫療機構床位數（F7）、每千人口衛生技術人員數（F8）作為醫療資源人均占有量評價指標，醫療機構年診療人次（F9）作為醫療機構收治患者能力的評價指標。

1.3.3 醫保與政策保障。選取政府醫療衛生財政支出比（F10）作為政府對衛生事業的重視程度的評價指標；選取保障水平率（F11）反應醫保改革進程[2]。2016年起貴州省增加城鄉居民基本醫療保險，各地區實行時間不統一，因此選取城鎮（鄉）基本醫療保險參保人數（F12）、新農合參合率（F13）反映醫療保險的政策普及狀況；選取貧困人口疾病補償比（F14）作為政府對疾病經濟補償力度的評價指標[5]。

1.3.4 地區醫療負擔。老年人口比重越高則醫療負擔越重，不利于醫療保障水平的提高。選用老年人口撫養比（elderly dependency rate，ODR）（F15）來衡量當地養老負擔情況，該指標直觀展示社會人口老齡化程度，預測社會醫療負擔的發展趨勢。

1.4 醫療保障水平比較

運用TOPSIS分析方法分析表2中15個醫療保障指標，對綜合得分運用聚類分析法進行聚類分區，并用雷達圖分析法分析區域間醫療保障水平的差異。

2 結果

2.1 TOPSIS 分析

2.1.1 評價指標歸一化處理。TOPSIS[7]法要求指標量綱和方向一致，即指標應轉化為高優指標或低優指標。為了在同一量綱體系和變化方向下對15個指標綜合評價，采用倒數法轉化F15指標。歸一化處理公式：

歸一化數據矩陣中每個評價指標最大值為最優向量，Z+＝ （Zi1+，Zi2+，...Zim+）；歸一化數據矩陣中每個評價指標最小值為最劣向量，Z-＝（Zi1-，Zi2-，...Zim-）。式中i表示第i個市（州），j表示第j個指標，Zij+和Zij-分別表示評價對象中第 j個指標上的最大值和最小值。

2.1.2 計算歐式距離。

式中，ωj表示指標j的權重系數，若各指標權重相等，則ωj=1。

2.1.4 TOPSIS結果分析。按C值大小排序，可以看出貴陽C值最大，表明貴陽醫療保障水平最優。黔南C值最小，表明其醫療保障水平最劣。貴陽的C值是黔南的兩倍多，從整體上看，貴州省醫療保障水平區域間有較大差距（表3）。

表1 貴州省醫療保障能力綜合評價體系

表2 綜合能力評價指標數據

表3 TOPSIS分析結果

2.2 聚類分析

用SPSS 22.0對TOPSIS綜合得分進行聚類分析，以歐氏距離平方為間隔距離的測量項，采用系統聚類法，結合實際情況對貴州省各地區的醫療保障水平進行分類，分類間差異具有統計學意義（F=140.986，P＜0.001）。以歸一化數據為指標做區域雷達圖，并以雷達圖面積和周長對各區域醫療保障綜合能力進行評價，見圖1。由圖1知聚為3類。第一類：貴陽、遵義；第二類：黔東南、畢節、六盤水、銅仁；第三類：黔南、黔西南和安順。

2.3 雷達圖綜合評價

2.3.1 雷達圖綜合評價函數的建立[9]。

（1）提取特征向量。Si、Li 分別表示雷達圖的面積和周長；i表示評價對象的個數，i=1，2， ，n。圖中面積為評價數軸構成的三角形面積之和，周長為指標各點連線之和。Ri、Rj分別表示指標軸i和j的長度。圖形面積愈大，該評價對象的總體優勢愈大；面積愈小，其總體優勢愈??；當一個雷達圖的面積一定時，其周長越小，說明其越趨近于圓形[10]。各指標越趨于相等，表明評價對象各方面的發展越協調；周長越大，則結論相反。

（2）構造評價向量V i=[V i 1 Vi2]。Vi1 是面積評價向量，數值越大，表明該評價對象醫療保障綜合水平越高，反之越低；Vi2 是周長評價向量，表示與相同周長的圓面積的比值，其數值越大，表明該評價對象各指標均衡程度越好，反之越差[9]。

（3）評價函數的建立。采用幾何平均數方法構造評價函數，即：

（4）綜合評價。

2.3.2 區域雷達圖。根據聚類結果，采用歸一化后的矩陣數據均數繪制貴州省醫療保障綜合能力雷達圖[11]，見圖2。

2.3.3 評價向量區域柱狀圖，見圖3。由圖2、圖3可知，第一類地區面積評價向量Vi1最大，其醫療保障水平最高，第二、三類地區與第一類地區差距較大；第二類地區周長評價向量Vi2最大，表明各指標之間的均衡性最好，第一類地區次之，第三類地區周長評價向量Vi2最小，表明其醫療保障各指標之間的均衡性最差。第二類地區醫療保障綜合能力評價向量fi最大，第一類地區次之，第三類地區最小，此結果與TOPSIS法結果有出入，可能與TOPSIS法未考慮到各指標間的均衡性有關。

圖1 聚類結果

圖2 醫療保障水平區域雷達圖

圖3 評價向量柱狀圖

3 討論

貴州省醫療保障水平區域間有差異，畢節、六盤水、銅仁、黔東南地區的醫療保障綜合能力最好，貴陽、遵義地區次之，安順、黔南、黔西南的醫療保障綜合能力較差。貴陽作為經濟中心，人口占全省13%但GDP總產值達到26%左右，且擁有貴州省人民醫院、貴州醫科大學附屬醫院等多個高水平醫療機構，經濟水平與醫療實力省內一流。但在居民醫療保健占消費型支出比值、每千人口醫療機構數、政府衛生財政支出比與醫療保障水平率幾項表現較差，相較于第三產業的高比重投入，衛生事業支出略顯不足。遵義市高水平醫院數量與貴陽相當，全市基本醫療體系級別、層次分明，分類結構較優，功能服務完善，醫療機構的年診療人次、入院人次以及高質量醫療服務人才數量與貴陽同處省內一流。但老年撫養比達16.35，表明當地養老負擔情況較重，且保障水平率、疾病實際補償比幾項表現較差。貴陽與遵義在經濟、資源保障方面有優勢，但各指標之間發展不均衡，導致醫療保障能力綜合評價屬于第二檔次。

銅仁、六盤水的居民醫療保健支出與保障水平率，畢節、六盤水的政府衛生財政支出比等項目領先其他城市，銅仁的貧困人口看病經濟負擔小，疾病的實際補償比高達105.72%，但當地老年撫養比全省最高，達17.99，養老負擔形式嚴峻。從總體來看，上述地區醫療保障各指標雖均不處于領先優勢，但各指標間發展均衡，區域柱狀圖顯示醫療保障能力綜合評價歸屬第一檔次。而處在貴州南部的地區受限于城市發展規模、政治地位等，除安順的保障水平率領先外，安順、黔南、黔西南各指標從總體來看無明顯優勢，尤其在資源保障方面每千人口醫療機構床位數、衛技人員、年診療人次較為落后，醫療保障能力綜合評價歸屬第三檔次。

4 政策建議

4.1 著力精準扶貧，提升農村醫療救助水平

貴州地區城鎮化水平低，貧困發生率7.83%，占全國農村貧困人口9.20%。完善城鄉醫療救助體系，做好農村精準扶貧工作，加強貧困人員醫療救助投入可作為提升全省醫療保障水平的主要著力點與切入點。打破“貧病交加”惡性循環現狀，提升醫療救助反貧困效果可實行“開源”“收面”“提標”等改革措施[12]。醫療救助基金的來源不能局限性于公共財政支出以及國家扶貧撥款，應積極拓展公益合作、福利事業、民間資本等多渠道的籌資方式。結合自身財政水平調整縮小醫療救助人次，將基金集中用于貧困人群、大病人群，受助居民尤其是患有重大疾病及特別困難的群體需針對性地提升救助標準，避免“廣泛撒網，平均用力”，做到“?？顚Ｓ?，精準扶貧”。

4.2 發揮資源優勢，構建一體化就醫體系

中北部貴陽與遵義地區高水平醫院密集，地理位置與全省絕大多數城市接壤，交通便利，周邊城市居民就醫可流動性強。隨著貴州高鐵網絡逐步覆蓋及大數據產業鏈的發展，城鄉居民個人健康檔案的建立、醫療信息資源互通為患者異地就醫、醫保結算提供了可行性?；诂F有條件，以貴陽與遵義高水平醫療機構為核心，周邊城市的基層醫療機構為外圍，健全“雙向轉診”制度，整合醫療資源、技術、人才，形成自中心向周圍輻射的縱向健康服務組織聯合體，構建區域性的醫院集團，打破醫療資源限制的格局，實現資源共享。發揮基層醫療機構三級預防功能，完善社區衛生服務的收費政策、收費標準，以及不同級別醫療機構自付比例，引導居民疑難雜癥去貴陽、遵義等中心城市、大醫院，小病在當地基層醫院治療的合理分流[13]。

4.3 依托本土特色，探索民族醫療發展路徑

貴州省東、西、南部地區是我國少數民族主要聚居區域，民族成分復雜、經濟相對落后，難以按常規模式發展醫療產業，但本土蘊含豐富的民族醫藥資源。據統計，全省共有中草藥4800余種，數量與種類在全國名列前茅。利用民族自治區得天獨厚的人文、環境優勢，通過發揮政府職能，科學規劃可將“醫療”與“旅游”有機結合，將自然、文化、健康融為一體，突出醫療旅游中少數民族醫藥養生保健的特征[14]。合理利用各景區、景點的旅游品牌效益推廣苗族、布依族、水族等經濟實用的傳統醫藥，將民族醫藥文化作為旅游文化的一部分進行宣傳，探索民族的、多樣化的醫療發展路徑。

4.4 優化人口結構，延緩老齡化進程

在2010-2030年，人口老齡化帶來的醫療費用年均增長將在2.2%左右，而由城鄉65歲及以上老人的醫療需求帶來的醫療費用年均增長將達到5.2%[10]。勞動力流失是導致貴州人口老齡化進程迅速的突出原因，全省每年數百萬農村勞動人口被發達地區所吸引流出省外，造成了社會不同年齡階段人口結構失衡，加重了地區醫療負擔。統計數據顯示，自2010-2016年，全省人口出生率從13.96‰降至13.43‰，而死亡率卻由6.55‰上升到6.93‰，自然增長率從7.41‰逐年下降到6.50‰。這在一定程度上反映了青壯年等適齡生育人口萎縮，老年人口比例上升導致死亡率增高，“未富先老”帶來的副作用將逐漸在養老負擔、醫療保障等方面顯現。因此，控制人口流失，延緩老齡化進程，對降低醫療成本、提高社會保障能力影響深遠，應針對就業政策、落戶制度、城鎮化發展戰略等一系列政策方針著手，吸引青壯年適齡勞動人口回流，參與當地建設。保持合理的勞動力規模，依據國家深化改革方案適當延遲公務員及企、事業單位職工退休年齡，鼓勵老年人發揮余熱、創造社會價值，提高低齡老人人力資源利用率，緩沖老年人口撫養壓力，從長遠改變和優化人口結構。