醫保支付方式改革下公立醫院財務精細化管理路徑分析

■ 谷佳偉 劉 笑 訾春艷 方鵬騫

2 017年6月，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》指出：要發揮醫保在醫改中的基礎作用，加強醫保基金預算管理、完善醫保支付政策等。醫保支付方式的不斷改革與深化對公立醫院財務工作產生重大影響，并且公立醫院財務管理關系著醫院的可持續發展，已成為醫院內部管理的重點。作者從醫保支付方式改革下公立醫院財務管理面臨的挑戰進行探討，發現其中的問題，為公立醫院不斷推進財務管理工作、控制成本、提高運行效率，實現公立醫院健康穩定發展提供參考。

1 精細化財務管理基本內涵

精細化管理是一種先進管理理念和管理技術，屬于企業管理范疇。“精”指抓住企業管理中的關鍵環節與核心問題；“細”是指管理過程、方法、標準的具體量化，“精““細”結合，促使系統精確、高效、持續運行，不斷滿足被服務者的需求，提高工作效率，實現工作效益，增強企業競爭力[1]。

精細化財務管理指轉變之前粗放式財務管理觀念，財務管理工作中具體內容、具體方法、考核標準都要細致入微。首先將財務管理的內容進行細致分工，落實各方責任，保證所有管理環節都能有效執行，達到管理結果的準確精密，促進協調、全面、統一的發展目標的實現。其次，精細化財務管理貫穿預算管理、全成本核算、績效考評、財務分析、內控、財務管理信息化等整個流程。根據各項經濟業務的事前計劃、事中控制、事后反饋環節，及時發現財務管理工作中的問題，調整管理方案，提升資源利用效率，從而合理控制成本，優化公立醫院財務管理水平[2]。

2 醫保支付方式改革對公立醫院財務管理帶來的挑戰

2.1 公立醫院運營經濟壓力不斷加大

2012-2017公立醫院的收入與支出都呈現不斷增長趨勢，收入與支出增速變緩。從收支結余來看，增速下降明顯，2015年與2017年出現負增長。總體來看，公立醫院收支略有盈余，但收支結余情況愈發嚴峻，加上醫保支付方式改革、減低藥占比、耗占比等政策，公立醫院運行面臨巨大經濟壓力。詳見表1。

2.2 醫保基金回款周期長，周轉率低下

隨著我國基本醫療保險覆蓋面不斷擴大，參加醫療保險患者越來越多。公立醫院醫保付費仍然以后付制為主，醫院墊付的醫保資金越來越大。按照醫保協議要求，患者離院時，只需支付所屬醫療保險規定的自己負擔費用，其余的金額由醫院墊付，隨后醫院核算出應返金額并向各級社保中心申報返回醫保墊付資金。從社保中心收入、審核到返回各個步驟都要花費一定的時間，正常情況下回款周期為3個月。如果出現其他情況，如社保基金不夠充裕、社保中心在處理過程中財務出錯等原因會使回款周期將更加漫長，資金周轉率低下，給醫院帶來巨大的經濟壓力[3]。

2.3 醫院現有財務管理模式與醫保支付方式改革要求不匹配

新形勢下醫療保險多元化復合型支付方式改革對公立醫院財務管理工作提出了新的要求。其將監管重心前置，從事后糾正不斷向事前提示、事中監督轉變，要求公立醫院采取精細化的財務管理觀念，不斷順應醫保支付方式改革要求[4]。當前醫療機構的重點主要放在費用控制上，注重于事后發現問題再采取措施，采取擴張粗放式發展模式，經常會出現大處方和大檢查等不合理現象，與醫保支付方式改革引導關注質量、轉變醫療行為、控制內部管理醫療服務成本、偏重事前的改革趨勢相悖。

表1 2012-2017年每所公立醫院收支情況（萬元）

2.4 公立醫院財務預算管理執行力度不高

強化預算管理是醫院提升競爭力的需要。隨著國家對公立醫院投入的不斷減少以及公立醫院收支結余狀況愈發嚴峻，公立醫院必須提升資金的利用率。當前，財務預算執行效果與執行力度卻不能讓人滿意：為了應對檢查，有些醫院僅停留在預算編制層面；甚至少數醫院無視這一規定，繼續根據傳統粗放單一模式開展財務管理工作，或是預算管理范圍不夠全面，如只對醫院日常收支進行預算管理，而忽視購置醫療設備、藥品耗材等預算管理內容，影響了全面預算管理功能的發揮，增加了醫院運行成本，不能適應公立醫院改革的需要。

2.5 財務人員專業素質較低

新時代要求財務人員是需要掌握會計知識、管理知識、熟悉信息化操作等復合型人才。然而，當前我國公立醫院財務人員素質普遍不高，不注重專業知識以及管理理念的及時更新以及最新醫保理論、財務管理政策的學習，不能適應改革發展的需要。2017對北京市醫院財經人員的調查顯示，財務人員專科以上學歷員工占65.02%，三分之一的人員學歷水平是高中及以下，更有16.15%的人員未取得會計從業資格證書[5]。在北京市財經人員隊伍中，高級、中級、初級人員比例約為1∶4∶10，而與WHO推薦的比例是1∶3∶1[6]，差距巨大，公立醫院迫切需要加大對財務人員專業素養培育力度，使其能力能勝任日常工作。

3 公立醫院財務精細化管理建議

3.1 更新財務管理觀念，提高財務管理流程精細化水平

醫院管理人員需要更新財務管理觀念，逐步實現從粗放式財務管理理念向精細集約化轉變。醫院管理層給予公立醫院財務工作更多物力人力支持，強化財務各項工作的落實與監督。不斷健全財務管理體系，提高財務預算管理、成本核算、財務分析、成本控制等整個財務管理流程的精細化水平。以財務預算管理為核心，醫院所有收支全部納入預算管理；成本核算為抓手，做好科室成本、醫療項目成本、病種成本等核算工作；成本控制為目標，兼顧資金、資源等方面全盤掌控，及時調整財務管理中的不足。在公立醫院財務各項工作中建立起制約關系，通過相互監督、控制，不斷提高醫院管理效率，推動醫保支付方式改革順利開展。

3.2 創新財務預算、分析、績效薪酬等管理方法

通過比較分析法、比率分析法、因素分析法等科學預算方法，加強預算執行情況的分析，分析預算指標的完成程度和偏離預算的原因，找出造成預決算差異的關鍵原因并落實責任部門和責任人，不斷優化預算管理水平。通過哈佛分析法有效地聯結傳統財務分析與醫院戰略管理，彌補傳統財務分析注重事后、忽略前瞻性預測，注重整體、忽視專項等不足，拓展了財務分析的廣度和深度。哈佛分析基本框架主要包括4個方面（戰略分析、會計分析、財務分析及前景預測），從而評價醫院增長驅動因素、評估各種業務策略、提倡成本和效益增加配比等，科學有效進行財務分析。基于DRGs建立公立醫院績效和薪酬制度。明確公立醫院是承擔起急危重癥和疑難雜癥的診治工作，基于DRGs對醫療服務進行績效評估，規范醫生診療行為，確保醫療質量[7]。

3.3 加強診療過程中成本控制，完善與醫保機構談判機制

公立醫院需強化診療過程中的成本控制，提高收支結余金額。鼓勵醫院主動關閉部分門診，針對常見病、多發病開展臨床路徑和日間手術，縮短平均住院日。同時主動將病情較輕的患者分流到下級醫療機構，以減少醫保費用支出：根據醫保政策，加強同一病種有關科室的聯系，必要時可實現科室整合。不斷發展高新技術，通過結構優化和技術創新，將自身從大而全的醫院轉變為強而精的醫院[8-9]。

充分建立與完善醫保經辦機構的談判機制，充分發揮醫保在控制費用、調整醫療服務價格、提高醫療質量等的有利作用。醫保機構與醫院根據疾病付費體系、疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等，科學估算含醫院運行成本在內的病種診治費用，協商醫院醫保費用額度，促進醫院提升績效、控制費用。

3.4 全方面推進《新醫院財務制度》落地

2012年1月，《新醫院財務制度》在全國內實行，但由于新舊財務制度銜接不順、財務信息系統不健全、監督機制不健全等原因[10]，《新醫院財務管理制度》落地情況不佳。各級公立醫院要根據《新醫院財務制度》內容并結合本院實際情況，領導層要督促財務科等有關人員履行制度規定，不斷完善和修訂財務報銷、支出審批、成本核算、實物資產盤點、票據管理、會計檔案管理等核心財務制度，以制度約束經濟行為。建立健全支出管理制度和崗位責任制，合理分工，發現管理過程中的盲區與空白點并加以完善。省市區以及醫院管理部門要加強對所屬區域公立醫院制度執行情況的監督，并作為公立醫院年度考核的依據，提高其加強財務管理工作的意識。

3.5 充分發揮信息化在財務核算、費用監測控制方面作用

運用信息系統實現醫療收費項目及藥品的劃價收費，住出院系統利用網絡系統進行結算，財務賬務處理運用計算機網絡計算處理，不僅減輕人員工作量，還能減少由于人員主觀原因造成的失誤。建立與完善信息系統實時監測平臺監測醫保費用相關數據，監測醫保患者高值耗材、藥品、檢驗檢查等情況，針對重復住院、費用異常等行為，做好風險預警工作。對過度治療和騙保等行為統計相關費用，并反饋給科室、醫院財務部門，使其及時控制費用，規范調整醫療服務行為。定期將醫保患者醫療費用、藥占比、耗材占比、平均住院日等指標進行統計分析，從費用控制、醫療質量、工作效率和患者滿意度[11]等方面綜合分析醫院及科室的運行情況，并反饋給科室和管理部門，強化對診療行為和費用控制的管理。

3.6 加強穩定高質量的財務人才隊伍建設

一要制定優惠政策，提高對高層次財務管理人才的吸引力。加強與大學院校的聯絡，建立合作關系，為公立醫院持續輸送優秀人才，滿足自身發展的需要。二要通過講座、進修等方式強化財務人員業務能力的提升，不斷提高財務人員的業務水平。三要穩定現有財務管理人才隊伍，持續優化財務會計人員激勵方式，增設相應的物質獎勵與精神激勵制度，如在年末開展優秀財務人才評選活動等，提高財務人員工作積極性。