我國醫聯體政策文本量化分析

■ 春 蘭 劉智勇

醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）是指由一定區域范圍內的不同層級的醫療機構之間通過資源整合所形成的醫療機構聯合組織[1]。自2013年正式提出“醫聯體”概念以來，我國政府陸續出臺了一系列促進醫聯體建設及實施的政策文件。目前出臺的政策文件中均提出要推廣醫療機構間上下聯動的醫聯體體制機制，要以醫聯體內上級醫院的技術力量帶動基層醫療機構醫療服務能力的提升。目前，我國學者對醫聯體的研究主要集中在醫聯體建設、醫聯體機構、醫療主體和資源配置等方面[2]，鮮有文獻從政策文本視角研究醫聯體相關政策。因此，作者從醫聯體政策文本出發，基于政策工具的視角對我國國家層面頒布的27份醫聯體相關政策進行分析，探討我國現有醫聯體政策不足之處，為未來政府針對醫聯體政策的調整及優化提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

訪問國務院、國家衛生健康委員會、國家發展改革會等相關部委和機構網站，以“醫療聯合體”“醫療共同體”“醫聯體”為關鍵詞在上述官方網站進行檢索，獲取有關醫聯體的意見、通知、綱要、法律法規等政策文件。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）政府官方發布的有關醫聯體相關政策文件；（2）中央政府層面發布的文件；（3）能體現中央政府態度的政策，包括意見、通知、規劃、綱要、法律法規等。排除標準：與醫聯體關系不強、針對性不強的政策文件。初步檢索出29篇政策文件，閱讀政策文件、根據以上制定刪除與醫聯體關聯性不強的政策文件2篇，最終納入合格的政策文件27份（表1）。

1.3 研究方法

基于政策工具角度對納入分析的醫聯體政策文件進行整理，采用內容分析法和定量分析法對政策文件進行統計分析。

2 政策分析框架設計

2.1 政策工具選擇

政策工具是政府機構通過某種手段或途徑實現政府行為的調節機制，同時也是政府推動和實施政策的第一手段[3]。當前政策工具有多種分類形式，而多種分類法中運用最多的是Rothwell和Zegveld政策工具分類法。他們將政策工具按照其產生著力面的不同，將其分為供給型、需求型和環境型3種政策工具[4]，該分類法受到了國內學者廣泛的認可和應用[5-10]。鑒于此，作者選擇運用該政策工具研究模型，同樣將醫聯體政策工具分為供給型、需求型和環境型3種政策工具（圖1）。供給型政策工具是指政府通過加強財政投入、醫聯體建設、資源配置、教育培訓、技術支持以及信息化等措施，從供給面推動醫聯體制度的實施和發展。需求型政策工具是指政府通過醫保支付、績效激勵、轉診路徑、藥品調控以及示范項目等措施，從需求面拉動醫聯體制度的實施和發展。環境型政策工具是指政府通過針對醫聯體建設的目標進行規劃、制定相關法規制度、進行政策宣傳等措施來改善醫聯體制度實施的外部環境，從而間接影響醫聯體制度的實施和發展[11-13]。具體政策工具分類見表2。

2.2 政策工具的識別與歸納

使用Excel對最后納入的27份政策文本進行編碼，編碼格式為“政策編號-具體章節-具體條款”。例如編碼“7-6-20”表示第7份政策文件中的第6節內容里的第20條款。最終形成醫聯體政策文本具體條款編碼表，共編碼105條政策條款。然后，將醫聯體政策具體條款分別統計到表2中的相應政策工具中。

3 結果

3.1 政策文本基本情況

從2014年到2018年，政府頒布的醫聯體相關政策文件數分別為1份、5份、6份、6份、9份。可以看出，醫聯體相關政策文件數量正在增長，這說明黨和國家一直高度重視醫聯體的建設和實施，并在不斷完善指導醫聯體實施的政策文件。

3.2 政策工具應用情況

按上述14種政策工具進行整理匯總后發現，運用最多的政策工具是機構建設，有38條，藥品調控和法規管制兩種政策工具出現未被應用的情況。分析得出，在3種基本政策工具中，供給型政策工具所占比例最高，為59.9%；需求型政策工具占比為22.9%；環境型政策工具則是3種政策工具中占比最低的一種，為17.2%。在3種政策工具的內部構成方面，供給型政策工具中呈現最高的是機構建設工具，所占比例為36.2%，而教育培訓與資金投入占比為最低，均為0.9%；需求型政策工具中缺少藥品調控工具的應用；環境型政策工具中缺乏法規管制工具的應用（表3）。

表1 納入分析的政策文件匯總（部分）

圖1 醫聯體政策工具

表2 醫聯體相關政策工具分類

表3 醫聯體政策工具應用分布情況

4 討論與建議

4.1 供給型政策工具過溢

供給型政策工具是推動我國醫聯體制度發展的一大助力。分析顯示，在我國醫聯體政策工具中，供給型政策工具的應用占全部政策工具的一半以上。但目前主要運用的是機構建設和資源配置，相比較而言，財政投入和教育培訓工具缺乏。近年來，政府有諸多政策在鼓勵醫療衛生機構探索并建立多種形式的醫聯體機制，并且在引導上級醫院醫療資源下沉到基層。但目前有關醫聯體的財政投入以及教育培訓的政策文件很少。政府對公立醫院的財政投入不足的情況下，一味只強調探索醫聯體模式及醫療資源下沉的做法，很難調動上級醫院參與構建醫聯體的積極性。而財政對基層醫療機構實行的“收支兩條線”的管理模式，也使其缺乏組建醫聯體的動力。因此，目前這種財政投入機制造成上級醫療衛生機構和基層醫療機構都無組建醫聯體的動力[13]。因此，在優化醫聯體政策工具的過程中應加大財政投入政策工具的使用從而調動各級醫療機構參與醫聯體的積極性。例如：完善政府對醫聯體內醫療機構的財政投入方式，加大對醫聯體內上級醫院的資金投入數額，用來彌補上級醫院在組建及參與醫聯體所造成的虧損。要根據上級醫院資源及患者下沉情況給予財政補貼。另外，要改變目前社區衛生服務中心全額財政補貼模式，要根據基層醫療機構及上級醫療機構的協作情況來進行相應的價格補貼。目前我國有多項政策文本提到要使醫療資源有效下沉從而提高基層能力（資源配置工具占18.1%）。需要注意的是，強調了資源下沉，但是缺乏詳細的實施細則，針對醫聯體內牽頭醫院怎么進行資源下沉沒有具體的規定。提高基層醫療衛生機構的各項能力是推動建立上下聯動的醫聯體的關鍵之處，基層醫療機構內醫務人員怎樣通過有效培訓提高能力以及牽頭醫院對基層醫療機構如何進行有效的學科建設、教學科研及臨床與管理培訓等應該是政府目前重點要考慮的。

4.2 需求型政策工具不足

需求型政策工具是拉動醫聯體政策實施與發展的直接動力。分析顯示，我國醫聯體政策工具中，需求型政策工具的應用所占比重只有22.9%，并且需求型政策工具的內部政策工具分布不勻，藥品調控政策工具被忽略，醫保支付和示范項目政策工具使用的很少。因此，增加需求型政策工具的應用是我國醫聯體政策優化的重點方向之一。可以通過藥品調控、醫保支付、示范項目等工具的使用，發揮需求型政策工具的拉動作用。基層醫療機構與上級醫療機構在用藥結構方面有所區別、在藥品使用方面有所銜接性，是確保醫聯體內各層級醫療機構功能定位的關鍵措施。因此，在藥品調控方面，政府應該制定不同的藥品目錄來體現各級醫療機構的不同定位[14]；醫保支付方面，應改革醫保支付制度，建立針對醫聯體的總額預算和打包支付方式[15]。此外，建議將預防保健納入醫保范疇，醫聯體覆蓋居民按基本醫保費用總體打包，超支不補，結余允許內部自行分配，而參保人員可以在簽約的醫聯體內部免費接受預防保健服務，并享受比外部其他醫療機構低很多的自費標準[16]；示范項目方面，政府應該對醫聯體試點成功地區不斷總結經驗，認真推廣并探索因地制宜的醫聯體模式。

4.3 環境型政策工具尚需優化

環境型政策工具是對醫聯體產生影響，主要為醫聯體實施提供法規、組織統籌及社會輿論等方面的支持，為醫聯體實施創造良好的助力環境[17]。目前，我國醫聯體政策工具中，環境型政策工具應用所占比例為17.2%。作為輔助型的政策工具而言，其所應用比例已經足夠，但環境型政策工具內部結構仍然需要不斷優化。目前法規管制政策工具缺乏，說明我國醫聯體在實施過程中缺乏法律法規約束和保護。因此，針對運用環境型政策工具，政府應該在做好醫聯體目標規劃、宣傳醫聯體政策及增強衛生行政部門在醫聯體建設中的協調性的基礎上，增加醫聯體配套法律法規等強制性管制工具的使用[18]，加快衛生法制建設，以法律形式明確醫聯體內各級政府及各級醫療機構的責、權和利。

5 結語

從上述分析可以看出，在醫聯體政策方面，政府目前對供給型政策工具有一定的傾斜性。3種政策工具疊加使用所導致的不夠協調和不夠平衡問題，應進一步及早調整和改善。政策工具的著力點應該從供給面逐步完善到需求面和環境面，在供給側和需求側兩側發力，發揮政策的“推-拉”作用[19]，建立3種政策工具之間的穩定結構，防止政策工具過度傾斜導致的政策作用失效和政策碎片化[20]。政府在之后的政策制定中應該加強政策工具選擇的合理性和協調性，完善醫聯體政策體系。只有3種政策工具之間配合得當，才能加快我國醫聯體建設的進程。