大型公立醫院在醫聯體建設中的責任思考與探索

■ 杜杏利 高 歡 項 莉 沈婉婉 趙忻蕊 廖家智 陳安民

2 019年全國衛生健康工作會議發布了年度衛生健康改革發展重點任務，要求全國衛生健康系統認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，深入實施健康中國戰略，堅持“三醫”聯動把醫改推向縱深。

建設和發展醫聯體是深化“三醫”聯動改革的重要步驟和制度創新，是推進醫療資源下沉、提升基層服務能力、更好實施分級診療和滿足群眾健康需求的重要舉措。

在醫聯體建設中處于核心地位的大型公立醫院，優質資源豐富，在整合并有效利用醫療資源、提高服務的可及性和可負擔性、實現全民健康目標中有著重要作用[1-2]。作者就大型公立醫院在醫聯體建設中的責任進行分析與思考，從大型公立醫院角度探索醫聯體建設新策略。

1 大型公立醫院在醫聯體建設中的責任

大型公立醫院是在一個區域內集高水平醫療服務、高等教育、科研任務于一體的綜合醫院。其特點是科室門類齊全，服務功能強大，社會聲譽與百姓滿意度較高，無論資源技術還是規模體量，在一個區域內均占據絕對優勢。大型公立醫院在促進分級診療方面應該有更大的作用，要充分發揮自身龍頭作用，助力分級診療制度的全面建立[3]，應利用自身優質資源集中的優勢，發揮對基層的技術輻射和引領作用。

黨的十九大以來，醫聯體體系建設已經取得了一些進步，但同時我們也意識到，在雙向轉診、分級診療、信息化資源共享、醫保支付等方面還存在一些問題。大型公立醫院作為一個區域醫療資源集中的地方，在醫聯體建設中要承擔著更大的責任與義務。這是新時代，黨和國家賦予大型公立醫院的使命，也是大型公立醫院在區域醫療服務體系中的功能定位。因此積極參與醫聯體的建設工作，帶動聯盟內成員醫院共同發展，引領新技術與新標準傳播，是大型公立醫院積極投身醫改的新責任和歷史使命。

2 大型公立醫院醫聯體建設模式

在醫聯體建設中，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（以下簡稱“同濟醫院”）進行了多種形式探索[4]。按照同濟醫院思路，“推進醫聯體和分級診療制度的建設、推動優質醫療資源下基層”是同濟醫院作為醫療“國家隊”的責任擔當與時代使命，通過遠程技術指導、“科對科”精準幫扶機制、建立專科專病聯盟等多種方式，有效促進基層醫療服務水平的提高。總結出了“同濟醫院助力分級診療的醫聯體建設模式2.0”（圖1），積極探索和實施醫聯體建設，助力分級診療。

3 大型公立醫院醫聯體建設策略探索

在醫聯體建設實踐中，部分醫聯體出現病人“下轉”困難，甚至“跑馬圈地”借機擴展自己的“勢力范圍”，對基層患者形成“虹吸”效應問題[5]。針對這種問題，武漢同濟醫院探索以病種為紐帶的“病聯體”模式，即以其專病研究中心為平臺，將基層醫院的醫生根據其專長納入不同的專病平臺之中，組成一個個覆蓋廣泛的專科醫生聯盟。從實行結果來看，其輻射面廣，使得大型公立醫院與基層醫療機構之間進入相互促進的良性循環，形成補位發展模式。

3.1 讓技術流動的分級診療模式

大型公立醫院應為基層衛生機構提供技術支撐，提高診療水平，助力分級診療，讓基層醫院能夠“接得住”病人。組織醫療專家團隊定期“下沉”，通過專家坐診、查房指導、手術演示、專題講座、學術活動等形式給予技術支持；為基層醫務人員提供免費進修、全科醫生培訓、住院醫師規范化培訓等，探索性開展臨床導師培養制，保證人才培養渠道暢通；利用“互聯網+”遠程會診系統，及時、快捷地幫助基層醫務人員解決疑難雜癥的診療問題。

圖1 同濟醫院助力分級診療的醫聯體建設模式2.0

3.2 以專科建設為單元的發展體系

充分發揮大型公立醫院臨床重點專科優勢，以專科協作為紐帶，本著“自愿選擇、資源共享、優勢互補、互利共贏、責任分擔”的基本原則，強弱項、補短板，促進專科整體能力提升，穩健推進專科聯盟建設。通過締結專科層面的技術協作關系，搭建以疑難病例遠程會診、專科學術交流、人員培訓、專家巡診為核心的專科聯盟協作發展模式，更為有效、靈活、直接地帶動基層醫療機構的技術進步。

3.3 以人為本的整合醫療服務體系

以人為本的整合醫療是國家財政部、國家衛生健康委、國家人社部以及世界銀行、世界衛生組織共同發布的有關中國深化醫改研究報告所提出的核心理念。它包括3個關鍵環節：全科醫生是基礎，醫聯體是紐帶，醫保融合是動力。大型公立醫院作為其中的紐帶，應發揮公益性，便民惠民、讓群眾受益。1）優質資源下沉，提高基層衛生機構診療水平，培養全科醫生，實現基層首診，促進社區居民就近就醫。2）開通轉診綠色通道，理順雙向轉診流程，實現急慢分治，為居民提供全程、連續、全方位的醫療健康服務。3）利用物聯網和云技術，牽頭構建“互聯網+”綜合信息平臺，實現醫囑信息、診斷信息、檢驗檢查數據及社區健康檔案信息的共享，提高醫聯體內醫療服務效率，促進優質醫療資源的共享和醫療服務的同質化，實現“信息多流動，患者少跑動”，倡導便捷就醫。

3.4 以文化建設為基石的浸潤模式

醫院文化是醫院內涵建設中的重要方向，是醫院發展的重要抓手。醫院學科發展一貫重視醫學與人文的融合，重視醫院職工人文素養的培育，彰顯人文關懷[6]。作為行為準則的凝練，醫院文化不僅為職工日常工作提供行事指南，還具備精神激勵作用。大型公立醫院對基層醫院進行幫扶，不僅要培養技術服務能力，更要培植醫院文化。1）基層醫務工作者參觀院史館等文化場所，了解悠久的歷史、學習前輩事跡，明確“院魂”，傳播院訓。2）大型公立醫院選派德藝雙馨的骨干力量進行幫扶，在傳授技術的同時，展現嚴謹求實、開拓創新、樂于奉獻的職業精神。3）基層醫務工作者通過進修學習，實地感受上級醫院的工作氛圍，耳濡目染中融合醫院文化，并“反哺”原單位。

3.5 以互聯網+醫療的遠程指導模式

貫徹“黨的十九大及兩會精神”，積極落實《健康中國2030規劃剛要》以及《國務院關于積極推進“互聯網”行動的指導意見》。推進健康中國戰略，大力發揮遠程醫療、人工智能、大數據在“互聯網+“的主要作用，加快建設緊密型醫聯體，實現“健康中國、健康扶貧”工程，提升全民健康和幸福指數。

通過醫院放射科遠程聯盟、心電遠程聯盟的建立，推進“互聯網+醫療”，讓百姓少跑腿，數據多跑路，不斷提升公共服務均等化、普惠化、便捷化水平。建立遠程會診、會議培訓交流、視頻教學、實時讀片教學等遠程模式，提升基層醫院醫生的服務能力和技術診療能力。同時根據5G網絡具有低時延、高速率、廣連接、高可靠的特性，醫院在5G技術支持下，“首個5G醫聯體網”落地我院，并實施了遠程基層醫聯體單位通過在5G技術支持下開展心臟介入手術遠程指導完成心臟介入手術，體現了在新一代通信5G加速度的支持下，“互聯網+”智慧醫療成功實現。5G技術遠程手術指導可以整體提升患者就醫體驗，促進優質醫療資源下沉，構建有序分級診療，助力醫聯體建設。

4 醫聯體建設成效分析

武漢同濟醫院作為區域醫療中心，多年來一直積極響應國家醫改號召，主動發揮自身技術引領和區域輻射作用，積極探索醫聯體模式。目前，該院建立了2所托管醫院，3所對口支援（技術協作）單位，4所跨區域醫聯體共建單位，3個社區醫聯體，8個專科（專病）醫聯體。以咸寧市中心醫院/同濟咸寧醫院為例。自2011年托管至2018年，咸寧市中心醫院學科建設及各業務指標取得明顯增長：1）學科建設方面，成功創建5個省級臨床重點專科、26個市級臨床重點專科，成立胸痛中心，開展100多項新技術新業務；2）科研教學方面，獲立項資助科研課題94項，發表論文935篇（其中SCI論文近30篇），成功創建國家臨床藥師培訓基地、國家藥物臨床試驗基地、湖北省教育廳實習實訓基地；3）各項業務指標逐年上升；4）業務收入水平穩步提高。

5 結論

目前，公立醫院改革主導探索醫聯體建設，推動構建分級診療格局。在部分地區形成了以技術和業務合作為紐帶的松散型技術協作聯盟，但這只是“聯體”卻沒有“聯心”[7]。要做到“聯體”又“聯心”，就要以讓基層醫院“強起來”為出發點，采用讓技術流動的分級診療模式，以專科/專病建設為基本單元，貫徹“以人為本的整合醫療”理念，抓好醫院文化浸潤工作，從而促進緊密型的醫療服務集團的建立。我院秉承以“解決重大疾病”為抓手幫助基層提高診療技術，以“專科/專病聯盟”為平臺建立，通過建立“科對科”精準幫扶，建立醫院搭臺子、科室結對子、醫生交朋友的機制，全方位幫助加強合作醫院的學科建設和人才培養，對于醫聯體醫院而言，真正實現由輸血向造血改變[8]。