專科醫師規范化培訓中冠心病介入診療教學探索

于曼麗，黃新苗，徐茂錦，趙仙先

（海軍軍醫大學長海醫院，上海 200433）

冠心病是最常見的危及生命的疾病之一，冠心病介入診療是一種針對心臟的有創檢查和治療方法，用于評價心臟的結構和功能，特別是冠狀動脈的病變情況，并進行針對性治療。目前，冠心病介入診療已成為與藥物治療、外科手術并立的冠心病三大治療方式之一，在冠心病患者治療中發揮著極為重要的作用。心臟介入技術是近幾十年發展起來的高端微創手術技術，對術者的理論儲備、臨床經驗、術中判斷、操作技術以及醫患關系的處理等都有較高要求，尤其是會涉及較復雜的臨床情形，需要術者具有較高臨床素養。同時，冠心病介入診療是一種高風險的有創性操作，需要術者具有較強專業能力。因此，國內外對心臟介入技術培訓學員資質都有較高要求。目前，我國心血管疾病介入診療培訓項目學員資格審核條件中，要求申請者取得醫師資格證書和醫師執業資格證書滿5年，并具有心內科主治醫師及以上專業技術職稱[1]。

專科醫師規范化培訓（以下簡稱專培）是繼住院醫師規范化培訓后，對臨床醫師進行深入培養的一項系統性工程，是有目標、有計劃、有要求、有管理、有考核地將一名普通內科醫師培養成一名基礎扎實、知識面廣、專業特色鮮明的專科醫師，是一種保持和提高專科競爭力的有效方法，其重要性越來越凸顯。心內科醫師如何將所掌握的理論知識運用于實際操作，在保證患者安全的前提下快速提高自己的操作能力，準確分析判斷相應冠脈病變，最終成為一名合格的冠心病介入診療醫師，是值得思考和探索的問題。本文結合近幾年專培教學實踐，探討如何規范進行冠心病介入診療教學，在完成專培要求的同時保證醫療安全。

1 組建導師組

組建科主任負責的導師組，遴選優秀醫生作為專培教師。為確保冠心病介入診療教學順利有序開展，提高專培質量，我們實行導師負責制。按照衛計委要求，每位導師每年招收兩位學員，導師負責制有助于明確帶教責任和開展針對性教學。但在實際培訓過程中，要注意盡可能讓學員在不同導師指導下進行手術，了解不同導師的風格，從而學習不同導師的優點，博采眾長，全面發展。

參加專培的學員需具備一定的專業理論知識和操作技能，經過大內科培訓合格后參加心內科專科培訓。目前，衛計委要求實行“3+X”培訓模式，心內科專培時間一般為3年。以往接受專培的學員多是有一定心內科臨床工作經驗的醫師，而且部分學員已經在上級醫師指導下從事過冠心病介入診療工作。但隨著專培工作的深入，培訓人群覆蓋面擴大，學員臨床背景不同，冠心病介入診療相關理論知識和操作水平參差不齊，根據個人基礎和培訓目的，培訓時間從3個月到1年不等。然而按要求，學員在培訓基地的培訓時間為1年，則更有利于接受系統化、規范化的培訓。因此，針對不同培訓學員，制訂針對性的培訓計劃尤為重要。

此外，作為培訓基地的心內科應具有豐富的冠心病介入診療經驗，年介入診療例數應不低于衛計委《心血管疾病介入診療技術管理規范》的要求[2]。我院心臟中心作為冠心病介入診療專培基地，已積累了豐富的經驗。

2 提高冠心病介入診療專培質量

2.1 理論培訓標準化

心內科專培學員多具備一定的心血管傳統治療臨床經驗，但缺乏心導管介入理論知識和實踐經驗，有的學員甚至從未學習過該領域知識。要想成為一名合格的冠心病介入診療醫師，學員首先要具有扎實的專業理論基礎，全面掌握心臟尤其是冠狀動脈的解剖、生理和病理生理等知識，同時對冠脈介入技術的術前準備、術中操作、術后處理及相關并發癥的發生、預防和緊急處理進行系統、有序、規范的學習。

冠心病介入診療理論知識包括心血管解剖、冠心病病理生理學、心臟影像學及藥理學等。我國目前普遍采用《衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊》[3]作為理論授課教材，實行標準化理論培訓。在學員進入導管室前，可組織介入診療知識專題講座，采用多媒體等現代教學手段，結合臨床病例，講解冠心病介入檢查和治療的適應證、術前準備、操作流程、潛在的并發癥與防范措施、術后觀察指標、術后用藥及注意事項等內容。但考慮到學員專業背景及技術水平的差異性，在進行標準化理論知識培訓的同時還要開展針對性培訓。增加學員進入導管室觀摩學習的機會，使其對診療過程和結果判斷有感性認識，參與科室介入診療術前討論，對診療策略的選擇有全面的了解。同時，組織定期集體讀片活動，對所完成的冠脈造影及PCI手術過程進行回顧，及時總結經驗，分析問題，避免重復犯錯。講座、會議等學術活動提高了學員專業理論水平，促進了對冠心病介入手術的理解，提升了對冠脈病變和患者整體處理能力，提高了綜合素質。

2.2 操作培訓規范化

冠心病介入診療是一項實踐性很強的操作，學員的學習過程就是從理論到實踐再從實踐到理論逐步提高、循環向上的過程。冠心病介入診療風險高，患者冠脈病變及整體病情復雜多變，加之各種圍術期未知因素，術中稍有操作失誤或疏忽就會造成無法挽回的后果甚至危及患者生命。因此，應進行規范、統一的介入診治操作培訓[2]。按照教學大綱要求逐層推進，從消毒鋪巾、動脈穿刺再到導管操作，指導學員完成不同難度的冠脈造影和介入診療操作。指導教師在帶教過程中，應遵循從易到難、由簡到繁、先診斷后治療的順序。學員在實際操作前必須熟悉器械、進行模擬操作等，熟練掌握常規手術流程和每一步動作要領后再上臺當助手，達到一定跟臺數量后，在指導教師的監督和協助下嘗試獨立操作。其中熟練掌握冠脈造影非常重要，學員只有能夠熟練、獨立完成冠脈造影并累積一定經驗，才有充分的動手操作機會，在冠脈造影中發現問題并及時提出，教師全程監管操作并現場解答問題，在反復操作中實現從感性認識到理性認識的飛躍，達到培訓目的。在這一過程中，教師要做到“放手不放眼”。有冠脈介入操作模型的培訓基地，可以充分發揮教學資源的優勢，讓專培學員利用業余時間在人體模型上反復操練，掌握冠脈介入手術流程和動作要領，明確介入診療的適應證、禁忌證，掌握手術過程、手術方式、器械選擇、患者圍術期及術后長期管理等方面知識，基本具備預防及初步處理相關并發癥能力。學員切忌在尚未熟練掌握冠脈造影術的前提下，就急于嘗試支架植入手術。

此外，專培學員必須參加急性心肌梗死綠色通道值班工作，要求參加值班的學員保持手機通暢，并能及時到達醫院參加急診PCI術。另外，臨時心臟起搏器植入、主動脈球囊反搏置入等急診PCI相關操作也是專培內容，要求學員熟練掌握。

2.3 考核評估制度化

在冠心病介入診療專培過程中，客觀有效的考核評估是重要環節，既能反映學員學習效果，也是調整教學內容和方式的風向標。在專培的不同階段要進行不同形式的考核，不僅了解每個階段專培學員的學習效果和對知識的掌握程度，還可以督促其利用課余時間積極、主動學習，同時也能檢驗教師的教學水平，促進教學質量的提高。在冠脈介入診療理論學習后進行筆試，根據筆試成績分析學員理論水平，明確下一步教學安排。在冠脈介入診療操作培訓過程中，可以組織操作技能考核，明確學員操作水平，分析是否進行下一項難度更大的操作技能培訓；還可以進行病例分析，進一步細化整個冠脈介入圍術期的處理以及注意事項。值得注意的是，介入診療報告書寫也是考核的重要內容之一。近年來，由輔助檢查報告單引起的醫療糾紛不斷增多，報告單作為有法律效力的醫療文件，是醫務人員醫療水平的體現。對于專培學員來說，報告書寫的規范性、正確性是醫療質量和業務水平的評價指標，必須熟練掌握。

除此之外，專培學員臨床科研能力也應納入考核指標。培訓期間鼓勵學員結合自己的手術實踐，制作病例報道幻燈片并討論，積極參加各級學術匯報活動。要求學員參與各種臨床試驗，完成病例入選、隨機分組、簽署知情同意書、術后隨訪等工作，培養臨床科研能力。

3 展望

專培的目標是培養既懂臨床又懂科研的高素質醫學人才。建立和完善我國專科醫師規范化培訓制度，是適應醫藥衛生體制改革的需要，對提高醫師隊伍整體素質和醫療服務質量具有重要意義[4-5]。心內科專科醫師規范化培訓不是學員職業生涯的終點，而是向更高目標挺進的踏板，學員在培訓過程中不光要學習知識和技能，更要培養終身學習和有效學習能力。冠心病是心內科主要疾病之一，冠脈介入診療是冠心病治療中發展最快、更新最迅速的領域之一。在冠心病介入診療專培過程中，采用多種教學法和分階段培訓方式，能夠滿足醫學領域發展需要，利于學員在有限的時間內掌握冠心病介入診療技術，培養主動學習能力。

目前，心內科專科醫師規范化培訓還有很多不足之處，需要我們積累經驗，不斷總結、思考和創新，培養高素質、高層次的心血管專科人才，提升心內科冠心病介入診療臨床教學能力，為進行國際學術合作創造條件。相信在社會各方面力量的努力下，心內科專科醫師規范化培訓會不斷完善，推動我國心血管醫療事業的發展。