藥師參與碘克沙醇致遲發性過敏反應治療1例

陳 輝,郭 卿,楊 波

碘克沙醇作為一種新型等滲對比劑，不良反應發生率較低[1,2]，因此在冠狀動脈造影與經皮冠狀動脈介入治療等醫學影像檢查中應用廣泛。隨著臨床使用頻率越來越高，而相關不良反應案例不斷增多。筆者對參與的1例碘克沙醇致遲發性過敏反應病例進行總結分析，為臨床藥師參與臨床藥物不良反應鑒別和處置提供一些思路和經驗參考，對如何提高臨床藥師在藥物不良反應監測方面的積極作用進行初步探討。

1 病例報告

患者男，64歲，主因入院前13 h休息中突發胸部不適，伴大汗，胸痛持續發作于2018-08-28以“急性冠脈綜合征”收入心內科治療。患者既往無食物、藥物過敏史。入院心電圖：竇性心律，V1～V4導聯可見Q波，并伴有ST段抬高約0.2 mV。心梗三項：CK-MB 78.8 ng/ml，cTnl 24 ng/ml，Myo>500 ng/ml。結合患者的癥狀、體征及檢查初步診斷為急性前壁心肌梗死。患者近期無出凝血障礙疾病，無抗血小板、抗凝藥物過敏史，無冠狀動脈造影手術禁忌證，行冠狀動脈造影+介入治療，術中給予碘克沙醇注射液(上海通用電氣藥業有限公司，批準文號：國藥準字J20140159，批號：13774682)約100 ml，造影提示D1支發出后完全閉塞，血流TIM0級，給予球囊擴張后置入支架1枚，術后胸部不適明顯好轉。術后給予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、依諾肝素鈉等藥物治療。術后7 h患者主訴全身瘙癢，醫師查體時胸前及腹部可見大片皮疹，伴眼部水腫，臨床藥師建議加用糖皮質激素與抗過敏藥物，患者拒絕使用糖皮質激素，遂給予氯雷他定聯合苯海拉明抗過敏治療，31日查房時胸前仍可見皮疹、伴有瘙癢、眼部無水腫，加用丁酸氫化可的松乳膏治療1 d后仍可見持續皮疹，瘙癢無好轉。9月2、3日在臨床藥師干預下醫師分別給予地塞米松5 mg靜脈注射1次，患者皮疹、瘙癢逐漸消失，無胸悶、胸痛等不適，于9月6日好轉出院。

2 討 論

碘克沙醇具有非離子型、等滲性特點，較其他離子型、非離子型和非等滲造影劑的不良反應發生率低，在我院常作為心內科冠脈造影首選。Zhang等[3]對20 185例中國患者使用碘克沙醇的上市后監測數據研究顯示，碘克沙醇的不良反應發生率為1.52%，其中急性不良反應發生率為0.58%，延遲不良反應發生率為0.97%，最常見于皮膚系統疾病，不良反應最多見于冠脈動脈CT造影。文獻[4-6]對碘克沙醇引起的相關不良反應進行了報道。

鑒于預試驗對由非離子型對比劑引起的過敏反應預測的準確性較低，以及預試驗本身也可能導致嚴重過敏反應，因此，我院在使用碘克沙醇時均不進行碘造影劑過敏試驗，術前醫師和藥師與患者及家屬充分溝通并簽署了使用造影劑知情同意書，并詳細說明了使用造影劑可能發生的不良反應和注意事項。筆者調查同期其他患者使用該批次造影劑均未發生不良反應，可排除產品質量問題。本例患者既往體健，無藥物過敏史，術前給予藥物治療時未出現不適，術中除造影劑外未用其他藥物，造影后1 d出現上述不適癥狀，此患者造影手術前后所用治療藥物并無變化，且出現不適癥狀后積極給予抗過敏治療，患者癥狀逐漸好轉，患者過敏反應的發生與造影劑的使用具有時間相關性，應考慮為碘克沙醇引起的遲發性不良反應。

對于造影劑引起的輕度過敏反應，一般情況下不需用藥癥狀可自行緩解，如需處理可給予靜脈推注地塞米松，同時可加用抗組胺藥或苯海拉明。機體在心肌梗死后迅速激活固有免疫產生強烈而短暫的非感染性的炎性反應過程，而糖皮質激素有抑制炎性細胞吞噬、干擾瘢痕組織形成的作用，延遲梗死心肌的愈合。本例家屬具備一定的醫學知識，通過信息手段了解到相關知識，因此拒絕使用地塞米松抗對癥治療。考慮到患者皮疹癥狀持續無明顯緩解，為避免病情進展，在醫師同意的情況下，臨床藥師查閱國內外文獻，從藥學角度適時開展藥學干預，告知患者小劑量、短期使用糖皮質激素對心臟造成損傷的可能性很小，減輕了患者對于激素的擔憂，患者及家屬同意使用糖皮質激素地塞米松，皮疹逐漸消失，同時未發生相關不良反應，藥師干預成功。

近年來，因藥物不良反應引起的醫療糾紛也呈逐年遞增的趨勢[7]，為了減少相關的醫療糾紛，臨床藥師應該積極發揮促進臨床合理用藥的作用，鼓勵醫師上報藥物不良反應，同時從精神上給予患者體貼、關懷和鼓勵，減輕患者的用藥顧慮。臨床藥師通過參與臨床藥物治療，及時發現并協助處置藥物不良反應能夠減少醫療糾紛的發生的同時，還能夠體現臨床藥師服務價值。在當前國家推行藥事服務費試點工作的大好前景下，臨床藥師應以參與臨床藥物不良反應處置為契機，積極融入到臨床治療團隊中，明確職責定位，積極探索更完善的臨床藥師服務模式，提供精細化和精益化的藥學服務。