淺談基本醫療保險異地就醫即時結算現狀與問題
——以安徽省為例

文/江疆，合肥市第二人民醫院

1 基本醫療保險異地就醫的實施背景

1.1 流動人口規模不斷擴大的現實需要

國家衛生健康委近日發布的《中國流動人口發展報告2018》指出，我國流動人口規模在經歷長期快速增長后開始進入調整期。20 15年全國流動人口總量為2.47億人，2016年全國流動人口規模比20 15年減少171萬人，2017年流動人口總量為2.44億人，已超過總人口的六分之一。《報告》顯示，老年流動人口規模從2000年的503萬人增加至2015年的1304萬人，年均增長6.6%。老年流動人口主要由4類人群構成，即勞動遷移者、失能遷移者、健康退休遷移者和家庭供養遷移者。《報告》建議，兼顧務工人員、隨遷家屬和老人等各類群體的需求，繼續推動社保、醫保等全國統籌。

與此同時，2017年流動人口中，新生代流動人口（1980年以后出生）所占比重為65.1%。新生代流動人口中近一半為跨省流動，超過半數“10后”出生在流入地。這意味著流動人口在流入地的衛生計生需求進一步增強，對于基本醫療服務、基本公共衛生和計劃生育服務均等化等工作提出了更高層次的要求。然而，由于我國的基本醫療保險實施的是屬地化管理原則，統籌層次較低，不同地區、不同險種之間的報銷政策、報銷比例等存在著較大差異，難以實現實時結報。而前往參保地進行異地就醫報銷，不僅手續繁瑣，并耗費大量的時間、精力、物力，這在一定程度上限制了流動人口醫療服務的獲取。

1.2 地區間醫療服務水平的差異

隨著我國經濟社會的持續發展，人民生活水平不斷提高，對于自身健康的要求也在不斷增加。然而，當前我國優質的醫療服務資源分布極不均衡，大量的資金、優秀的人才、高端的設備等均集中在一線城市及東部沿海經濟發達地區，廣大的中西部地區醫療資源相對匱乏，醫療環境、技術水平等在很大程度上已難以滿足人們不斷增長的需求。在這種現實背景下，對于優質醫療資源的渴求，必然導致大量的中西部地區人口前往醫療技術發達的地區就醫。但由于各地醫保未能實現聯網結算，造成參保人員在異地進行診療時，需先墊付所有的治療費用，再前往參保地進行報銷，無疑增加了患者的經濟負擔。

1.3 異地安置就醫、異地工作就醫及異地急診就醫等的比例也在不斷增加

異地安置就醫，是指參保人員退休后回統籌地區以外的原籍定居或隨子女定居或長期駐外工作，在居住地發生的就醫行為（它通常指退休或在職人員于外地連續居住或工作時間滿一年以上的就醫行為）。異地工作就醫，是指在職人員離開統籌地區短期內（通常為一年以內）前往就醫地工作，在工作地發生的就醫行為。異地急診就醫，是指參保人員因臨時性出差、學習、探親、旅游等原因在統籌地區以外醫療機構就醫的行為。總體來看，我國異地就醫人群持續增長，醫療費用涉及到住院、門診特種病、普通門診、藥房購藥等各個方面。但受制于異地醫保結算政策的不完善，無形中增加了患者的就醫難度及經濟負擔。

1.4 現行的異地就醫報銷程序較為繁瑣且報銷比例較低

根據以前的情況，各地對于異地就醫患者的醫療費用報銷通常要求患者在入院之前先行辦理異地就醫手續或在異地發生就醫行為3個工作日內于當地的醫療保險管理中心進行備案登記（逾期基金則不予支付），患者在就醫期間所發生的醫療費用需先行全額墊付，待出院之后攜帶門診或住院期間的病歷、就診發票、費用清單、醫院等級證明等相關材料前往參保地的醫保經辦機構進行結報。這在實際中存在著患者墊付金額高、報銷時間長、手續繁瑣等問題。受制于交通、時間、健康狀況等因素，許多患者不得不一年報銷一次或者兩次住院費用。同時，由于異地就醫屬于監管的“真空地帶”，為防止醫療欺詐及過度醫療，大多數的統籌地區的醫保政策規定異地就醫的醫療費用報銷比例低于本地就醫的報銷比例，這在實際中又加重了患者的經濟負擔。

2 安徽省基本醫療保險異地即時結算流程與現狀

近年來，隨著就醫人群的不斷增加，尤其是省內人口流動的加劇，人民群眾對于異地就醫報銷程序的繁瑣意見較大，對于簡化報銷流程，方便群眾就醫的呼聲也越來越高。同時，為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發﹝2009﹞6號）和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發﹝2009﹞12號）關于“建立異地就醫結算機制”的精神，實現參保人員異地就醫聯網結算，規范醫療保險異地就醫結算管理，提供便捷高效的異地就醫服務，根據《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發﹝2009﹞190號）要求，安徽省人社廳在此大背景之下，特制定了《安徽省基本醫療保險異地就醫結算管理暫行辦法》。該辦法對于異地就醫的范圍、申請、服務、費用審核、費用結算以及監督管理等均做了較為嚴謹的規定。

目前，在安徽省內，凡符合參保條件的參保人員均可申請辦理異地就醫即時結算服務。凡符合異地就醫范圍的參保人員，在向參保地經辦機構提出申請經批準后，即可到指定的異地就醫定點醫療機構進行就醫，并享受異地就醫即時結算服務。而參保地醫療保險經辦機構，在接到參保人員的申請后，應即時將參保就醫人員的信息錄入省異地就醫結算管理服務系統。對于所發生的醫療費用，均按照參保地醫療保險政策執行，屬于個人支付的部分，由異地就醫人員直接與異地就醫定點醫療機構結算。屬基本醫療保險基金支付的部分，經參保地基本醫療保險經辦機構和省異地就醫結算經辦機構審核確認后，由省財政按程序撥付資金。

這一政策的制定，在很大程度上滿足了群眾異地就醫的需求，方便了群眾看病，同時也減輕了群眾的經濟負擔以及參保地醫療保險機構的工作壓力。自運行以來，達到了良好的社會效果。

3 異地就醫即時結算中所遇到的一些問題

3.1 地區間政策差異較大，缺乏公平性

目前我國的社會醫療保險統籌層次較低，制度“碎片化”比較嚴重，地區間的政策差異較大。受到繳費水平、地區經濟發展等因素的制約，一些經濟發達的地區繳費水平低而享受待遇高，經濟發展水平相對不足的地區繳費水平高但享受待遇較低。另一方面，各地的基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄等也存在著較大的差異。這些政策的差異直接造成了地區間的不公平，不利于醫保制度的持續健康發展，也不利于社會的和諧穩定。

就現階段來說，安徽省內的職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險基本是以市為統籌單位，各地在制定政策時僅僅是依據本地的繳費水平而定，各統籌地區之間醫保政策的差異性較大，繳費基數、繳費比例、享受待遇條件、門診特種病待遇（病種數量、起付線、報銷比例）、住院待遇（起付線、封頂線、大病保險、報銷比例）等方面均存在很大的差異。

3.2 道德風險問題已成為一個不容回避的話題

異地就醫以后，患者就醫的選擇范圍增大，出于對自身健康的考慮以及利益最大化的要求，一般情況下患者會選擇醫療技術水平較高、服務較好的醫療機構就診，而優質醫療資源本身的價格相對較高，這在無形中造成了醫療資源的過度使用及浪費，也導致醫保基金支出的不斷增加，威脅著醫保基金收支平衡的要求。

醫患之間信息的不對稱性已成為了業界普遍認同的觀點。患者在就診時，醫生出于自身利益考慮，通常會利用信息的不對稱性誘導患者并提供過度的醫療衛生服務。而患者出于自身健康的考慮，迫切的希望最大化自身利益，盡可能多的利用優質的醫療資源。而目前異地就醫機制缺乏更加強有力的監督與審核機制，也為這種誘導服務提供了現實中的可能性。在這些因素的共同作用下，使得誘導服務變成了可能，也使得在實際的就診中，患者實際發生的醫療服務要遠遠大于患者原本應該接受的醫療服務。雷振之、劉振紅等分析了我國當前醫療保險領域中存在的過度醫療行為，認為患者在就醫的過程中，很多的醫療費用支出都是沒有必要的，存在著嚴重浪費的現象。醫生以及醫療機構的這種道德風險已嚴重阻礙了我國醫療保險制度的持續發展。目前我國正在進行的“三醫聯動”機制、單病種付費機制，雙向轉診機制、醫藥分開等舉措，都是對醫療機構道德風險的有力制約。

3.3 異地就醫報銷比例低，患者負擔重

在發生異地就醫的人群中，有許多患者為重癥患者，治療周期長，醫療費用大，這部分人更加需要醫保政策的傾斜，以保證患者得到更好的醫療服務及人文關懷。但目前我省各地的醫保政策中，異地就醫患者的報銷比例普遍低于在當地就診的報銷比例，這種做法雖然在一定程度上保證了基金的安全，但卻無疑增加了重癥患者的經濟負擔。許多患者出于現實情況的考慮，在經過一段時間的治療后，不得不選擇回參保地繼續治療或康復。

3.4 門診、生育等暫未納入異地就醫即時結算中

通過查閱大量資料發現，國內多數的專家學者在異地就醫問題上多考慮住院費用的即時結報，但涉及更廣泛人群的門診異地醫保報銷鮮被提及。而對于長期外地工作及異地安置的病人來說，門診的治療同樣不容忽視。我省目前的異地就醫即時結算也僅僅是針對住院患者，而對于門診、生育等醫療費用的支出暫未納入到即時結算中來。對于許多患有慢性病需要長期服藥的患者，仍舊需要其先行墊付醫療費用后，根據參保地的政策前往參保地的醫療保險經辦機構辦理報銷手續，這對于許多患有慢性病的老年患者來說，無疑是一個沉重的負擔。

4 完善異地就醫管理辦法的一些建議

4.1 統一基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄及報銷比例

整合三大目錄及報銷比例，破解碎片化的管理方式。作為省級業務指導部門的省醫療保險管理中心，應督促各地方醫保管理部門，對于異地就醫病人的各項政策（包括報銷比例、報銷范圍、就診流程）予以規范統一，方便病人就醫，并最大限度防止地方潛規則的發生。

4.2 完善省異地就醫系統并擴大政策覆蓋面

目前的異地就醫，僅僅局限于住院治療，而對于需求量更大的門診及特種病的治療，仍未出臺相關政策。對于需長期門診特種病治療的病人來說，每月回參保地就診無疑大大加重了患者的人力成本及經濟負擔。同時，受限于目前的信息系統，社保卡內的賬戶余額部分跨地區仍舊無法使用，異地門診治療及藥房購藥仍舊無法實現聯網結算；并且各地社保中心為規范社保卡的使用，均杜絕賬戶余額的現金取出。這對于長期異地居住的人來說，卡內的賬戶余額長期處于想用而不能用的狀態。

4.3 加大監管力度，接受社會監督

對于異地就醫中存在的誘導需求等問題，各級政府、醫保經辦機構、醫療服務機構、專業人士、患者等可以成立醫療保險監督委員會，定期召開會議，聽取意見建議，并對異地就醫醫療保險的費用的使用、運行情況進行審查，防止過度醫療的發生。積極推行按病種付費等醫療服務方式，規避道德風險的發生。

4.4 擴大定點醫療機構數目

目前的異地就醫，仍舊限制在每個地區的固定的幾家醫療機構，并且基本上為公立的大型醫療機構，這對于方便患者就醫尤其是急重癥患者的治療起到了積極的作用。但對于長期異地居住的群眾而言，需求更為頻繁的基層醫療機構卻鮮有涉及。與此同時，近幾年來民營醫療機構的飛速發展以及群眾對民營醫療機構印象的改觀以及認可，都有將民營醫療機構納入異地就醫定點結算機構中來的現實要求。

5 結語

現階段我國醫療保險制度正在不斷加以完善，從整體上看，我省自實行異地就醫即時結算政策的這幾年來，各地基金運行平穩，方便了患者就醫，極大簡化了報銷手續，對于社會穩定發展以及穩定民心工程、社會構建都有著積極的助推作用，對構建和諧醫療服務社會發揮了積極作用。