醫養結合服務標準化建設的必要性分析

戴 秀，梁 勇

(寧夏醫科大學公共管理研究中心，寧夏 銀川 750004)

為應對老齡化進程的加速，2013年我國首次提出醫養結合養老服務的新模式之后，相關政策也相繼出臺，各試點城市積極響應并取得了一些成果。從目前的發展狀況來看，醫養結合養老模式已逐步形成多種類型，但尚未有政策對其進行具體的劃分和規定，也沒有對各種類型的服務方式和方法提出過針對性的服務要求、管理辦法、評估和監管體系以及制度規范，使得各種類型的醫養結合養老服務仍處于“盲人摸象”的狀態。無規矩不成方圓，醫養結合養老模式的良性發展必須依賴于標準化的行業規范建設，否則便會亂象叢生，阻礙行業發展。本文分析和探討醫養結合養老模式發展的現實處境，分析標準化醫養結合養老模式建立的必要性，從而提出推動醫養結合養老模式健康發展的政策建議。

1 醫養結合養老模式的發展現狀

1.1 醫養結合養老模式的內涵

醫養結合養老模式是將醫療資源和養老資源進行整合，從而滿足老年人養老和醫療的雙重需求[1]。除了為老年人提供傳統模式的日常基本照顧和護理之外，還要根據老年人的健康需求和精神需求為老年人提供一系列的醫療服務和心理治療服務。目前，醫養結合養老模式已發展出3種類型，分別是整合照料、聯合運營和支撐輻射型。整合照料類型包括在養老機構或老年公寓內引進醫療機構，或者在醫療機構內設置養老床位2種形式；聯合運營類型是指醫療機構和養老機構各自利用自身資源優勢簽訂協議，共同為老年人提供服務；支撐輻射型是以家庭為基礎，以社區為平臺，為老年人提供上門醫療服務和康復護理服務，讓老年人足不出戶就能享受養老和醫療服務。雖然3種類型提供的醫養結合服務方式不同，但是其目的都是為了能夠將養老資源和醫療資源有機融合，提高老年人生活質量和健康保障。

1.2 醫養結合養老模式發展現狀

以往我國的養老體系和醫療體系相互獨立，互不相關，隨著我國的老齡問題形勢嚴峻，失能、失智的老年人數劇增，導致對醫療和養老的需求不斷擴大，養老和醫療體系相互獨立的現狀已無法滿足老齡群體的需求，醫養結合養老模式也就由此產生。2013年在《關于加快發展養老服務業的若干意見》中首次提出發展醫養結合服務新模式，2015年國務院提出了總體指導意見，并選取了兩批試點城市，自此醫養結合養老服務新模式在全國范圍內全面開展。目前，醫養結合工作還處于探索階段，盡管政府部門在政策上給予了支持和技術指導，相關部門也在不斷努力，但是，國家層面尚沒有出臺詳細的政策細則和行業標準對醫養結合服務工作進行指導和規范。雖然，以往我國的養老政策中提出過老年人醫療護理和生活照料服務的內容，但是也僅局限于養老和醫療領域相互獨立作業的情況下，對于醫療和養老聯合運營的情況并不適用，這使得醫療衛生機構和養老機構在開展相關工作時無據可依，比較混亂。因此，規范醫養結合養老模式，建立健全服務流程、管理、評估及監督體系對于維護醫養結合養老市場秩序，引導其健康發展至關重要。

2 醫養結合養老服務標準化建設的必要性分析

2.1 有利于引導養老產業和醫療產業的進一步融合

醫養結合養老模式的主要目的是要將養老、醫療、護理資源全面整合，實現3方面融合發展，從而滿足老年人的醫療需求和養老需求。目前，我國的醫養結合養老模式還處于探索階段，雖然各地區都已取得了一些進展，但是醫養融合之路還是問題重重、舉步維艱。數據顯示，目前全國約有4萬家養老機構，只有20%左右的機構具備醫療服務能力[2]。許多醫養結合養老機構不僅缺乏醫療軟件和硬件設施，而且醫療水平偏低，很難滿足老年人“有病治病，無病療養”的需求。一些內設醫務室或衛生室的養老機構藥品種類缺乏，醫護人員數量少，主要以簡單的生活照護為重點服務內容，醫療護理方面也只能提供簡單的打針吃藥等服務[3]，對于急性、慢性病的預防、急救、治療、康復等專業服務無法提供。社區與醫院合作模式的醫養結合服務，主要關注于對老年人慢性病的康復與預防以及常見病的治療[4]，對于重大疾病和急性病還需要去專業的醫療機構就診。醫院內設養老病床的機構雖然能提供相對優質的醫療服務，但其重點服務內容是醫療服務，對老年人的精神需求、社會交往與活動需求等服務內容卻無能為力。就目前的狀況來看，無論是養老機構內設醫務室、醫院與社區聯合的老年公寓，還是醫院內設老年病床都只能局限于自身資源限制[5]，為老年人提供部分醫養結合服務。并且，由于缺乏統一的標準和規范的約束和管理，使得我國的醫養融合正處在一個無標可尋，無據可依的混亂、尷尬境地。學者呂鵬飛、陳曉玲認為醫養結合養老模式在實際工作過程中，沒有適合的規范標準對服務內容進行統一，對服務質量進行監督管理，既往標準不適用，并且也沒有新標準可循[6]。學者劉文俊認為我國醫療與養老服務體系相互割裂導致醫療與養老資源不能很好地融合，并且在養老和醫療整合后又缺乏針對性、專業的服務模式設計和細化的分工制度[7]。王長青認為要明確醫養結合機構職能和職責，加快醫養結合相關法律法規及相關細則的制定，確保醫養結合實施過程有標可循、有法可依。沒有統一的標準來制約和規范，實現養老與醫療的進一步整合也將是空談。因此，要想使醫養結合服務工作向更專業、科學、規范的方向發展，從理論和實踐上真正實現醫療與養老的融合發展，就要因地制宜的整合資源，聽取多方意見，將“醫養融合”向標準化方向推進。

2.2 保障老年人在醫療和生活照料方面的服務有標準可參照

2015-2016年，我國失能和部分失能老年人約4000萬人。由于老年人的身心狀況不同，醫療護理的需求層次和養老期望也不同，在老年人的照顧與護理上，需要制定專業、精細、科學、健全的服務標準來保障老年人的權益與實際需求。然而，目前國家層面尚未出臺詳細的服務標準，專門針對醫養結合服務老年人的照護工作進行規范。這樣不僅形成資源上的浪費和無效供給的局面，而且會影響整個醫養行業的健康發展。醫養結合服務標準化建設能夠在一定程度上規范老年人醫療和生活照護的服務內容和服務方法，同時能夠提供專業、科學的標準和規范以供參考，為老年人的醫療護理和日常照料服務提供切實保障。

2.3 有助于提高服務質量，減少無效供給

在2018年的政府工作報告中針對提高養老服務質量，推進醫養結合等問題又提出了新的要求。但是，目前很多醫養結合養老機構內的醫療服務層次不一，大多數養老機構內設醫務室為老年人提供醫養結合服務，但是由于醫療技術、人員和資源的限制，提供的醫療服務水平偏低，醫療服務質量也令人擔憂，對于失能、患病老人的醫療需求更是無法滿足。由較高醫療水平的醫院主辦的養老機構或由醫院直接轉型的養老院雖然具有比較強的醫療水平，但是養老服務功能不全，有效供給不足，導致養老服務的質量也無保障[8]。因此，提高醫養結合養老模式的服務質量，必須同時從醫療服務和養老服務兩方面入手，制定“醫養結合”服務的行業規范或標準，使“醫養”實施的全過程和內容標準化，才能從根本上提高醫養結合服務質量，減少無效供給。

3 建設標準化醫養結合服務面臨的困境

3.1 內部困境

3.1.1 責任主體不統一，規范標準難制定

目前，我國的醫養結合養老模式已經發展出多種類型，如醫療機構內設置老年病科、醫療機構與養老機構聯合運營、居家養老的醫養結合、醫療機構與社區合作、養老機構內設醫務室等模式。醫養結合養老模式類型多樣，并且沒有統一、明確的責任主體，比如醫療機構內設老年病科的類型，其責任主體既是家庭又是醫院；醫療機構與養老機構聯合運營的類型，其責任主體是醫院、養老機構和家庭。責任主體不統一導致在建立醫養結合養老模式的規范和標準時很難界定主要責任和次要責任的負責者。如果規范和標準制定的不合理，不但會造成各個責任主體間責任推諉，而且會束縛醫養結合養老模式的發展。

3.1.2 實踐經驗不足，標準的制定仍在探索中

醫養結合養老模式標準化的建立需要以實踐為基礎，通過實踐過程發現問題并尋找解決問題的方法，但是現階段我國無論是在學術研究、政策設計還是具體實踐上，都尚未明確養老服務和醫療服務的界限，并且醫養結合養老模式在運行方法、服務內容、服務流程、人員配置、管理制度等方面仍處于摸索中，醫養結合”涉及的收費標準調整、專業技術人員配備、醫保制度銜接等關鍵問題一直無法得到突破性解決[9]，因此，實踐經驗不足是制約醫養結合養老模式標準化建立的最大阻礙。

3.2 外部困境

3.2.1 政策制定不完善，缺少政策細則支持

從我國醫養結合政策制定方向來看，主要是宏觀層面的、指導性的政策[10]。2013年和2015年制定的醫養結合政策提出促進醫療機構與養老機構加強合作，積極發展中醫藥健康養老服務，并提出到2017年要初步建立政策體系和管理規范的指導方針；2016年的政策提出完善養老政策推動醫療與養老相結合以及多種形式的醫養結合發展；2017年提出建立醫療聯合體，加強醫療養老相結合，并提出要研究出臺老年人健康分級標準，建設綜合性醫養結合服務機構示范基地和監測平臺并開展監測和評估工作；2018年的政策提出要建立健全醫療機構和養老機構之間的業務協作機制，鼓勵開通醫養結合預約就診綠色通道等[11]。醫養結合養老模式標準化的建立離不開政策支持，但是從政策內容來看，雖然近兩年政府部門對醫養結合養老模式的政策制定越來越具體化，但是大多數政策還停留在宏觀的指導層面，相關部門還沒有出臺政策細則對醫養結合標準化建設提出具體要求，因此，還需要政府部門制定更完善、詳細的政策細則支持醫養結合養老服務標準化的建設工作。

3.2.2 政府多頭管理，服務標準化建設主體不明

醫養結合養老模式的提出使得原本相互獨立的醫療和養老2個體系聯合運作，但是在管理方面尚未建立完善的制度體系。醫養結合養老模式中的醫療服務由衛計部門主管、醫保支付由人社部門主管、養老服務由民政部門主管，由于各部門職能不同導致在具體工作中存在職責交叉、業務交織和多頭管理的等情況，難以做到目標一致、協調統一和橫向整合。從而導致醫養結合養老模式的服務標準該由誰制定、由誰負責、由誰監管、如何落實等問題難以解決。政府部門多頭管理，使得醫養結合養老服務標準化建設的主體不明，從而制約了醫養結合養老模式的發展。

4 建設標準化醫養結合模式存在的機遇

4.1 社會關注度越來越高，政策扶持不斷跟進

國家對養老產業的發展和改革越來越重視，醫養結合養老產業的實踐與發展也備受關注。從2013年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》中，醫療與養老相結合的新型養老理念首次被提出[12]，到2018年的兩會期間，醫養結合的推進問題再次受到社會各界的廣泛關注。隨著十九大和兩會的順利召開，養老產業的政策制定正逐漸向行業標準與規范的趨勢發展，未來醫養結合養老服務業的標準與規范的政策出臺與制定也將指日可待。

4.2 國家衛生健康委員會的成立明確了醫養結合政策制定的部門

2018年3月，國家衛生健康委員會正式掛牌。在機構設置方面，全國老齡工作委員會和民政部代管的中國老齡協會都由國家衛健委代管。主要職責方面，由國家衛健委擬訂國民健康政策，擬定應對人口老齡化、醫養結合政策措施等。雖然國家衛健委成立不久，相關管理和協調等工作還在進展中，但是此次國務院機構改革，預示著醫養結合養老模式標準化建設的進展即將加速。

5 政策建議

5.1 政府角度

5.1.1 細化政策制定，推進政策落實

目前，我國對醫養結合政策的制定大部分是在宏觀層面，包括對醫養結合發展的方向、發展目標及未來規劃，而具體實施、如何落實等細則方面卻相對滯后。因此，在制定政策時應考慮制定一些具體化和操作性強的政策細則，例如：管理辦法、服務規范、評估標準、報銷辦法等。

5.1.2 針對不同發展類型制定不同的規范和標準

各省份也可根據本省醫養結合發展情況發布醫養結合服務規范或標準化建設的政策指南。由于每種類型的醫養結合模式之間差別較大，其適用群體不同，運作模式也不同，因此在制定政策細則和指南時不能一概而論，要根據不同類型的醫養結合模式的的特點制定專門化、針對性的政策和規范標準，來指導其發展。

5.1.3 平衡各方利益，保證政策落實

在制定醫養結合養老服務標準化的政策時要從多角度出發，顧及多方利益，既要考慮養老機構和社區的利益，又要考慮醫療機構的利益，避免因經濟利益問題損害醫養結合養老市場發展和標準的執行。盡快建立醫養結合養老模式的監督和評估機制，相關部門加強監管，定期評估，保證政策落實。

5.2 機構角度：明確自身定位，創新行業規范

在相關政策出臺之前，一些提供醫養結合服務的機構，如醫養結合機構、醫院與養老院聯合的機構、社區老年服務站與醫院聯合的機構等都可以根據本機構的特點、特色，明確機構定位、自行制定創新性的醫養結合服務標準、管理辦法、評估及監督機制等規章制度[13]，來滿足老年人不同層次的需求，創新行業規范。另外，要注意以滿足老年人多層次的需求，提高服質量為基礎，必須抓住政策扶持的優勢，制定機構發展的長期規劃，并加強機構自身發展能力，在醫養結合服務實施的過程中積累經驗，才能使醫養結合工作規范、高效的開展。